肝脏手术后去世纠纷患方代理意见

二、我方认为医方存在以下过错：

1、被告对病人行左半肝切除+胆管探查+T管引流术违背手术适应症，这是被告最严重的的过错，直接造成病人不能耐受手术，术后无法脱机，是造成病人最终死亡的直接原因，表现如下：

    根据入院记录记载，患者被诊断为结缔组织病肺间质纤维化、肺炎，结合患者79岁高龄、服用激素及环磷酰胺的病史，胸部CT显示肺部感染，具有手术的禁忌症，被告也考虑到该情况，于1月8日主任查房后终止了手术，但以上病情没有再次评估的情况下，尤其是在1月7日CT显示双肺炎症及胸腔积液较前增多，1月20日复查多发炎症较前变化不明显，并且在化验室检查没有明显好转情况下却在1月22日行左半肝切除+胆管探查+T管引流术，违背了手术禁忌症，过错明显。

2、手术时机选择不当

    术前除肺部感染没有明显好转证据之外，患者白蛋白降低，具有低蛋白血症和贫血情况，被告对此没有重视，没有预见患者身体的基础指标因素，此时采取手术，手术时机选择不当。

3、手术方式存在错误

    根据病历记载，被告对患者左半肝行手术切除，目的是怀疑患者有肝癌，但是经过影像学检查患者并不存在任何癌症占位表现，左半肝肝管未见扩张，也不符合癌性占位的间接表现，对本案患者来讲，其临床症状与左半肝萎缩没有直接证据证明存在关联性，这种情况下贸然给本案特殊情况下的患者行左半肝切除依据不充分，增加了手术痛苦及手术创伤，加重了围手术期风险的出现，尤其是加重了感染的风险，与本案损害后果存在因果关系。

4、术前检查不充分

    本案被告对患者的术前检查不够充分，例如患者在1月22日手术，但术前却未行肺功能检测、未复查肺功能情况，术前1月21日只进行了血型检查，1月20日检查全血细胞降低，血红蛋白只有92g/L，C反应蛋白增高为6.29，白蛋白下降，总蛋白下降，血清二氧化碳下降，D二聚体增高，提示病人如果进行手术将存在很大的风险，但是被告没有在术前再次复查；没有在术前行B超复查心功能。

5、术前风险预见、风险避免不到位，术前讨论记录流于形式，缺乏针对性措施，直接影响手术后果。

    根据术前讨论记录记载，参加手术的手术者共计5人以上，但实际签名者只有住院医师王守乾，其他上级医师没有任何签字，说明了术前讨论没有实际进行，该案为复杂的大手术，术前应当进行上级医师会诊并讨论，对手术风险、手术指征、手术操作、麻醉耐受、围手术期等情况进行分析和评估，尤其没有对手术风险进行预见，并提供详细预案和具体措施进行预防，显然被告没有履行该基本义务，与术后病人出现严重情况有直接因果关系，其中，尤其对患方存在肺炎、贫血、低蛋白血症、系统性红斑狼疮、之前做过一次腹部手术的病史等情况没有针对性分析风险，更没有任何具体措施，上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师没有任何人发言，因此被告存在严重术前准备不充分的过错。

6、术前告知不充分，侵犯患方知情权和决定权。

    虽然被告在病程记录中单方记载患者具有肺感染等风险，并且记载1月8日暂时停止了手术，但是这些都是被告单方记录，病历中未找到就患者自身的疾病风险进行告知的内容，尤其是存在低蛋白血症、贫血、肺感染的情况术前没有对患方进行专项告知。其手术知情同意书中，相应风险告知内容条款均是格式化条款，没有对以上情况的手术风险进行针对性分析和告知，没有体现本案被告特别对待病人的关注情况，说明了被告在病情告知方面存在严重缺陷，严重影响了患方的知情权和选择权。我方复印的手术同意书签字时间为2021年1月6日，术中冰冻切片检查同意书也是1月6日，与本案手术1月22日距离较远，存在不当。此外，对左半肝是否应当切除没有对患方进行详细说明，存在缺陷。

7、术后麻醉恢复过程中，被告操作存在不当。

    根据手术当天术后麻醉恢复观察记录单记载，拔管时间过早，拔管后14：32，血氧浓度达到92%，此后血氧到达86%，但直到14:47才进行插管，插管时间过晚，在15:17血氧浓度才恢复正常，也就是说从14:32-15:17，在麻醉恢复过程中，患者长时间处于低氧缺氧状态，对大脑产生了严重损害，被告存在过错，加重了本案的损害后果。

8、被告抗感染不力。

    表现在术前、术中、术后均存在抗感染不力的情况，比如：术前影像学显示肺感染，没有彻底抗感染好转，没有请呼吸科再次会诊；术中没有加用抗生素；术后引流观察不细，气管痰液清除护理不当，家属称从手术室推出进行了4个小时的抢救，但主治大夫不在现场，却事后书写病程记录，此后患者出现感染性休克，被告抗感染不规范。从引流管引流情况分析，不排除术后产生了手术部位感染、腹腔感染、胆道感染，被告在治疗上缺乏有效作为，引发感染指数明显升高，多器官功能衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭，最终死亡。               9、被告严重过错与本案患者死亡后果之间存在直接因果关系。

    患者虽然具有一定的自身疾病，但并非是死亡的直接因素，被告违规手术，风险预见不足，风险避免不到位是造成病人死亡的直接原因，应当承担直接责任。被告在诊疗过程中具有过错，手术违背禁忌症和适应症，术前风险评估不到位，风险预见及风险避免义务明显不到位，手术准备不足，仓促手术，手术过程中操作及观察欠规范，气管插管拔出时间过早，术后抗感染不利，造成患者昏迷及感染性休克，最终抢救无效死亡。被告过错行为与病人最终死亡的后果间存在直接因果关系。

   患方代理人：孙大庆

    2021年12月24日