心脏冠状动脉搭桥手术纠纷患方鉴定陈述

三、被告首都医科大学附属北京康复的过错：

1. 感染性休克的诊断存在延误。

    （1）根据《中国急诊感染性休克临床实践指南》，感染性休克的临床诊断标准，2020.12.18 PCT 0.585ng/ml，超敏C反应蛋白 10.67mg/L，白细胞17.83*10^9/L，中性粒细胞计数15.86*10^9/L，血清乳酸1.7mmol/L，（乳酸检测不及时，2020.12.21再次检测时已经是5.4 mmol/L，此处延误），心率从2020.12.19开始大于110次/分，有感染的临床表现、实验室证据，符合SIRS的诊断标准，有组织低灌注压的表现，有心血管、呼吸、肝脏、肾脏等器官功能障碍，以上符合感染性休克的诊断，院方未及时评估各项指标作出诊断，12月22日晚间才给予确诊，诊断延误，错过及早干预时机，导致脓毒性休克及多器官衰竭。

    （2）根据《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》，（1）全血白细胞增多(>12×10^9/L)，或白细胞减少(<4×10^9/L)，或有超过10%的幼稚白细胞，或中性粒细胞分类增高；（2）血C反应蛋白(CRP) 或降钙素原(PCT) 升高。符合（1）（2）两项即提示感染或可疑感染，对于感染患者，指南推荐在抗菌素应用前进行病原体培养，包括血、痰、尿、便、伤口、咽拭子、导管、支气管肺泡灌洗液、置入假体、脑脊液或胸腔积液等病原体涂片、培养及药敏试验。院方未第一时间进行血液培养，而是在2020.12.21体温升高时才考虑留取血培养，延误抗感染的最佳治疗时机，未能及早充分抗感染治疗。

2.院方抗凝适应症掌握不准确，指标监测不及时未及早预防出血风险。

（1）院方未积极监测血小板。

    根据《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》，对于血小板减少患者，需每日至少一次血小板计数，以指导后续抗凝、抗血小板或预防出血治疗。患者入院后，最后一次血常规检查是12月21日，PLT 65*10^9/L，在血小板明显下降的情况下，截止到12月24日死亡，未再给予血小板检测。院方未积极监测血小板，为后面出现不可控制的出血埋下隐患，治疗欠规范。

（2）有抗凝评分，无出血评分。

    患者入院后院方按照CHA2DS2-VASc评分系统，共计6分，有抗凝指征，给予华法林抗凝。按照《心房颤动基层诊疗指南（2019）》，抗凝治疗开始前需评估出血风险，目前常用的是HAS-BLED评分。如可逆因素纠正后应重新评定出血风险。按照HAS-BLED评分，高血压1分，肝功异常1分，肾功异常1分，INR值易波动1分，年龄>65岁1分，药物（阿司匹林和华法林合用）1分，共计6分，出血风险提高，院方未做评分，亦未积极预防，导致出现上消化道等出血不可控的情况。

（3）D-二聚体的检测也不及时。

    D-二聚体只在入院时检测一次，8.4mg/L，后期的凝血检测TNR一直在升高，未引起院方足够重视，直到出现凝血危急值后方考虑停用抗凝药物，院方在抗凝治疗方面存在错误。

3.住院期间医疗处置不规范

    （1）根据《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》，识别可能发生老年重症感染的高危患者，尽早临床评估并予以干预，有助于改善疾病的转归。老年重症感染的危险因素包括以下几个方面。(1)一般因素：营养不良、长期卧床(>3个月)、老年衰弱等；(2)基础疾病：免疫功能缺陷、糖尿病、急性胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/肾衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺乏等；(3)解剖结构异常或介人干预：中心静脉导管、血液透析、腹膜透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近期介入治疗等；(4)药物因素；患者入院后，院方虽给予对症及支持治疗，未给予临床评估，未根据评估给予干预，未对感染诱发的多器官功能障碍有预防意识，治疗欠规范。

    （2）根据《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》，发热（T>38℃）是重症感染的表现之一。重症感染患者通过物理降温，48h内将目标体温控制在36.5℃~37℃是有利的，可使14d时的病死率从34%降至19%。患者从2020.12.21开始发热,一直到死亡,体温始终处于不正常状态,未达到37℃以下,此处院方诊疗行为欠规范。

    （3）根据《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》，推荐对所有怀疑循环衰竭患者进行血清乳酸水平测定。血乳酸升高或碱缺失可作为评估及监测i-MODSE患者低灌注严重程度的敏感指标。血清乳酸水平可作为危重病状态下判断组织低灌注严重程度的重要指标，特别是感染诱发循环障碍者。血乳酸水平的上限通常为2.0mmol/L。研究表明，脓毒症休克患者乳酸>1.5mmol/L，病死率显著增加。患者住院期间，乳酸水平居高不下，最高达20.6mmol/L，院方因为考虑心功能的下降，严格控制液体入量，但是没有积极想办法解决患者组织低灌注的问题，加重损伤。而根据指南，对感染诱发的老年AHF患者，在袢利尿剂基础上，推荐早期加用托伐普坦，院方未做任何讨论及尝试。

    （4）根据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》，不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗。2020.12.23 院方使用羟乙基淀粉扩容。

    （5）根据《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019》，贫血的治疗在血红蛋白≤70g/L时，推荐输注红细胞，但要尽快明确贫血病因，尤其需要排除急性出血等原因。如果存在心肌缺血、严重低氧血症，应当考虑维持血红蛋白≥100g/L。对于脓毒症相关贫血，应当考虑尽早使用促红细胞生成素，当血红蛋白达到120g/L时，减量或停止使用。患者入院时血红蛋白监测77g/L，此后多次检测均未升高，院方对此未积极处理。

    综上，原告认为，被告北京康复医院医疗行为存在明显过错，患者入院后未充分评估患者情况，高血压、糖尿病、年龄偏大、手术后、房颤抗凝等，对感染性休克认识不足，判断及治疗延误；对抗凝适应症掌握不准确，相关指标监测不及时，对出血风险预估不足最后导致患者严重感染引起多脏器功能衰竭同时并发一系列出血征象。被告的一系列过错与原告治疗无效死亡后果间存在明确的因果关系。

    被告过错包括并不限于以上观点，请鉴定专家予以全面评估，给出客观、公正鉴定意见。

谢谢！

     代理人：孙大庆、张传国