心脏介入手术死亡患方律师意见

二、现将被告的过错陈述如下：

（一）手术违背禁忌症。

    根据《临床技术操作规范 神经外科分册》椎动脉支架术禁忌症包括：“......（6）伴有颅内动脉瘤并且不能提前或一并处理者”但本例患者DSA造影显示左侧胚胎大脑后动脉局限性扩张，不除外夹层动脉瘤，因此，这种情况下不应当行支架术，手术具有禁忌症。起码应当排除禁忌症才可以手术，但是没有排除禁忌症具有过错。

（二）适应症掌握不严，术前没有对手术利益和手术风险进行针对性评估，具有过错。

    患者双侧椎动脉均狭窄，右侧V1段狭窄为60%，左侧V1段狭窄为70%，狭窄程度并不严重，并且造影显示颅内供血能代偿，并且该病人没有进行内科标准治疗，其内科标准治疗效果尚未确定，从术前核磁共振检查颅内陈旧性多发腔梗表现也非椎动脉狭窄所致，因此，该患者行支架手术并不具有很强的适应症，对病人治疗效果并不佳，此外左侧椎动脉V4段多发狭窄，也不易行V1段支架手术，因此被告实施支架术适应症掌握不严。

（三）手术时机把握不严，在凝血异常的情况下进行介入治疗也违背了禁忌症。

    患者6月27日行凝血检查正常，但7月1日凝血指标出现异常，其中四个指标存在异常，说明了患者近期凝血功能发生变化，不适合手术，如果进行手术将有非常大的风险，但被告强行手术，与本案手术风险的出现存在直接因果关系，手术时机把握不严。

（四）术前准备及术前风险遇见不足。

    术前讨论记录是由住院医师、管床医师、上级医师等共同讨论形成的医学文书，目的在于预见本案手术的风险以及治疗措施。但本案中缺少介入支架的术前讨论记录，只有造影检查的讨论，显然该术前讨论中仅仅对风险进行了讨论，对造影后选择介入手术的风险没有进行评估，没有预防的方法和措施，该过错与损害后果间存在因果关系，显示被告术前准备以及风险遇见、风险避免不足，与本案损害后果的发生具有直接因果关系，另外手术者不进行术前讨论将直接影响手术效果。同时，术前讨论记载，“择期进行介入治疗”，“如果是颈外段狭窄，根据情况决定是否同时进行介入治疗”，但是后面的具体情况没有再次向患方告知。

（五）风险告知不到位。

    未见患者亲自签字的手术同意书，实际中被告也未详细向患者告知本例手术的特殊风险，只是给患者说是个小手术，很快就可以完成，严重侵害了患方知情权和决定权。根据当时的侵权责任法的规定，患者是第一权利人，在患者神志清楚没有不能告知的情形下，应当首先对患者进行告知，不应当对其家属进行告知，因此，被告在告知方面存在过错。

    另外，被告没有告知患方病人存在颈部血管斑块情况下，对介入手术的影响引发的风险没有告知患方，提示告知不尽。

（六）手术操作存在过错。

    手术操作前行颈部CTA检查显示椎动脉、颈总动脉、颈内动脉多发斑块，手术操作过程中没有关注到可能会引发这些斑块脱落造成的风险，也没有相应的预防措施，造影前没有行肝素增加了血栓形成的风险，术中局麻存在不当，引发病人无法完全配合并影响操作，操作过程中出现了血栓之后操作不规范，没有尽快解除栓塞，相反在操作过程中操作不当还造成了V4段夹层并实际造成出血，替罗培安使用不规范，加重患者病情。对于手术操作过程中被告的过错系高度专业的医学学科，需要鉴定专家会同介入专家观看手术光盘之后做出客观、公正的鉴定。

（七）手术过程中监护不力。

    即使该手术为局麻，需要严密监护血压情况，血压过高或过低都会增加血栓形成的概率，但被告没有详细观察和记录患者的血压情况，存在监护不力的过错。

（八）术后被告抢救措施欠规范。

    因被告违背手术禁忌症错误操作造成形成血栓、发生脑梗塞和脑出血，在治疗过程中对生命支持等治疗存在不规范，加速了患者死亡。