撤回外伤后治疗不当死亡案患方陈述意见

二、我方认为医方存在以下过错：

（一）风险预见不足，观察护理不到位，未能及早发现病情变化，手术时间过晚。

    患者入院时诊断：硬膜外血肿、硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下出血，查体：神志嗜睡，呼唤睁眼，唤醒后烦躁。此时应严密监测神经系统症状和体征，尤其是意识、瞳孔、肌力肌张力等的变化。手术的指征除了CT显示的出血量以外，还应结合患者意识及瞳孔变化，选择恰当的手术时机。但被告观察欠仔细，病程记录自8月17日11:00之后至18日12:30手术之前，无任何观察记录，该时段是疾病发展变化的关键时期，至复查CT时病情已经十分严重，错过了早期发现和干预的时机，手术时间过晚，存在延误诊治。

（二）术后观察处理不到位

     患者8月18日行血肿清除术+去骨瓣减压术后，神志昏迷，瞳孔对光反应迟钝，应及时复查CT，以了解是否存在再出血，但被告未尽其责，直至8月21日才下医嘱行CT检查，而病程记录对该次CT检查的情况未予记载，关注度明显不够，不利于及早发现异常和及早采取相应措施，存在过错。  

（三）拔管指征掌握不严

    根据临床诊疗指南 麻醉分册 气管拔管指征包括术毕神志恢复、呼吸恢复好、VT、VE、SPO2、PETCO2正常，必要时测血气分析，要求达到SPO2（吸空气时）95%及PaCO235-45mmHg。病程记录对以上指征未予分析和记录，根据8月19日8:49临时医嘱记载，于当日9:00已经拔除气管插管，但同日9:16病程记录记载患者昏迷，且吸入性肺炎明显，拔管指征掌握不当，易导致拔管后生命体征不稳，也增加了再次插管的几率。

（四）对肺炎的治疗不规范，关注度明显不够

    入院记录现病史部分：送院过程中呕吐数次，呕吐物为为内容，体格检查双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，诊断吸入性肺炎可疑，但入院早期未进行任何针对性的辅助检查，也未请呼吸内科会诊协助诊治，住院期间对肺部症状及体征关注度不够，对肺炎的治疗明显不规范，与发展为重症肺炎有因果关系。

    （五）抗感染不力，未根据病情变化及早行培养+药敏试验。

   从长期医嘱记载：术后8月19日至21日应用头孢西丁钠、8月21日至30日应用头孢曲松钠、8月30至9月17日应用头孢哌酮钠，住院期间感染指标较高，抗炎效果不佳，但被告未及早行培养及药敏试验，未及早更换敏感抗生素，9月17日的药敏试验显示对头孢类均耐药，说明被告抗感染不力，导致感染持续加重，与发展为重症肺炎呼衰有不良影响。

    （六）对消化道出血的关注度不够

    8月28日记载患者今日黑便，考虑消化道出血可能，未请消化内科会诊，未采取有效治疗措施，导致病情持续加重。

（七）对贫血原因未进一步追踪和明确

    术后第二天（8月20日）血常规检查红细胞及血红蛋白较前下降，被告未引起重视，术后第4天红细胞为2.72，血红蛋白降至80g/L，应积极查找贫血原因，被告未尽其责，仅给予对症输血，存在不当。

（八）病历记录不规范，多处存在矛盾之处。

    8月19日8:49临时医嘱：拔除气管插管，执行时间为当日9:00。但在8月19日9:16病程记录记载为：拟拔除气管插管，时间上自相矛盾，难以明确具体拔管时间。

    8月21日行气管切开术为有创操作，应当重点记录并给予分析。但病程记录中无法体现，也看不出气管切开的适应症，导致无法还原患者当时的真实病情。