二、 被告的过错：

（一）患方手术具有很大的生存空间和长期存活率，但是经过被告手术直接造成漏的发生，最终没有得到有效的救治感染死亡，本案为早期漏，系手术操作不当引发医源性直接过错医疗行为造成，被告应当承担直接责任。

    根据切除物大病理诊断为：胆总管中下段中分化腺癌，肿瘤大小为2.5×2×1cm，肿瘤侵犯胆总管壁肌层，未累及胰腺及十二指肠壁。可以说本案胆管癌占位并不是太明显，并没有侵及周围组织，如果手术规范操作，围手术期规范治疗，病人就不可能死亡，长期存活率非常高，但是本案中却术后发生了早期漏，直接说明了被告手术过程中存在过错，直接造成了漏的发生，保守治疗无效情况下剖腹探查，最终病人死亡，因此，被告在手术操作、术后治疗漏的过程中存在过错，直接导致病人感染性休克死亡，我们患方花费了巨额的医疗费，却将宝贵的生命留在了医院，病人不是死于手术本身，而是死于术后的漏和感染，被告作为全国最高级别的医院，其在预防术后并发症方面存在顶尖水平，但是本案中我们没有看到其应有的水平展现，却看到了被告错误造作、延误治疗、抗感染不力等过错存在，我们坚信被告具有明显过错，过错与死亡间存在直接因果关系。

（二）没有严格掌握胰十二指肠切除术手术适应症。

    根据《临床技术操作规范》记载，胰十二指肠切除术手术的适应症为1、壶腹部癌；2、胆总管下端癌；3、胰头癌，但是本案5月6日的手术记录记载2×1cm质硬肿块位于肝总管中下段，并非是“下端”，并发现肝十二指肠韧带周围未见转移情况，肠系膜上静脉与胰头未侵犯，结合本手术为较危险手术，应当严格掌握适应症，尤其是本案患者老年人，既往有高血糖、高血压、高血脂病史，更应当严格把握手术适应症，但是本案被告没有对此引起重视。

（三）术前准备不充分。

    术前仅进行了MRI检查，没有进行胆道造影等检查，对评估病情和手术准备不力。术前在病历存在内科疾病情况没有请内科会诊存在不当；术前没有严密血糖监测和控制存在不当；术前检查显示化验结果并不正常没有引起重视，比如5月9日手术当天显示血红蛋白降低，白细胞增高，中性粒细胞增加，而4月27日检查以上数值均正常，说明了术前病人身体已经出现异常情况，但是被告没有重视，没有进一步检查C反应蛋白等评估感染指标，仓促手术，可以说违背了手术禁忌症。根据《临床技术操作规范》的规定，本手术操作复杂，创伤大，吻合口多，术前需要充分准备。阻塞性黄疸者应积极改善肝功能，纠正凝血机制、贫血、低蛋白血症。反观被告没有完全履行该义务。与术后出现感染和漏存在直接因果关系。

（四）术前告知不充分。

    手术同意书没有告知替代方案及各自的优缺点，没有详细评估占位在胆道的位置及周围关系，没有告知患方该手术特有的高度风险性，尤其是本例病人暂时不适合于进行该手术，如果强行手术并发症将非常高，没有特别告知，没有体现该手术的特有的危险性。手术志愿书中没有单单考虑了胆漏，但是没有考虑胰漏、肠漏，表明风险告知方面存在不全面。

（五）术前风险预估不足，术中风险避免不力。

    表现在术前手术时机把握不当、手术志愿书没有列出胰漏、肠漏风险，在手术术前讨论中只有一人签字，其他参与者都没有签字，表明了术前讨论不真实，流于形式。从术前讨论内容看，对手术的并发症并没有讨论具体的预防措施，术中的并发症预防更是空洞，这与全国最高级别的医院水平对比不相称，说明了被告风险预估不足。观看手术记录，被告仅仅记载：“检查无明显出血及胆漏、胰漏”，过于简单，并且没有记录检查胃肠吻合口的肠漏是否存在的，存在过错。两次手术记录均没有开始、终止时间违背病历书写基本规范。

（六）术后被告关注并发症明显不重视。

    本案病人老年人、血糖高血脂高血压高、术中失血较多为1000ml、手术时化验指标异常、手术本身难度大等因，属于术后胆漏、胰漏、肠漏的高危因素，被告应当高度关注本案病人术后情况，但是从实际情况看，并没有高度重视，家属对此非常伤心。根据医学规范这类手术应当在术后立即转ICU进行严密监护，但是本案患者没有享受该待遇，术前半小时没有常规进行抗生素输入，术中手术时间长达8小时，没有加用抗生素。

（七）术后预防和治疗方面存在明显过错。

    根据病历记载，术后第2天就在三个引流管处引流了胆汁状、浑浊状液体，被告没有马上化验引流物，造成确诊胆漏、胰漏、肠漏发现迟缓，直到术后第5天引流量逐渐增加，通过化验有胰液才考虑存在漏，此时诊断早期漏是绝对没有问题的，这是被告手术操作不当直接造成的，存在过错。之后的治疗中，被告只是在引流观察，没有进行及早手术解决早期漏的问题，结果过程中没有任何好转，病人高烧，感染加重，电解质紊乱，体质消耗贫血低蛋白加重，病人的抵抗力越来越差。5月9日手术过程后经治医师胡明根擅自拔出胃养管，并在6月6日再次擅自植入三腔喂养管，进食过早，控制血糖不力，加重漏的病情，被告也没有对发生的病情及治疗方法客观告知患方，直至7月9日病人陷入昏迷，才进入ICU，进行了气管插管，考虑呼吸道痰多堵塞所致，这同时说明了被告护理呼吸道方面也存在严重过错，加重病人缺氧损害。但是根本原因还是被告没有解决病人腹腔感染情况所致，此时病人生命垂危，被告不得不进行再次手术，在7月13日不具有手术指征的情况下实施手术，但是为时已晚，虽然进行了手术封堵了漏口，但是手术时间过晚，感染过重，病人根本也无法耐受手术了结果术后就进行抢救，最终无能为力，病人广泛腹腔出血死亡。被告术后治疗方面存在严重过错，这是客观存在的事实，病历中具有充分的证据。原告每次想起这个过程，就像在地狱中一样，病人死亡前经历的痛苦和无耐，只有家属心里知道。

（八）内部管理混乱，关键时候上级医师不在位，实际是经治医生负责，治疗上力度明显欠缺，治疗团队失去了首领，没有人决策，三级医师负责制荡然无存，直接影响了治疗效果。

    从术前讨论记录可以看出，除了主任医生外，其他人只有一人是经治医生，其他为实习医师，中间没有副主任医生等，治疗团队组成不科学，结果是主任做完手术后就见不到人了，所有的病程记录都不是他签字，就是连他查房记录都不是他签字的，这么大的手术一助是主治医生是否不当，术后去哪里了，后来经过我方调查才知道，在5月12日被派出到外地工作了，直到同年7月初才返回301医院（这个事实在法庭调查过程中被告认可，请鉴定人再次核实被告该事实），在这期间，这是我病人术后腹腔感染关键治疗过程中，主任走后没有任何副主任医生、主任医生参与到本案病人的治疗中来，三级医生负责制荡然无存，这是造成我病人长时间没有得到应有的治疗的根本原因之一，因此，本案系人为的医疗损害，被告应当承担重大责任。

（九）患方家属补充的其他过错。

    综上，被告在术前、术中、术后的过程中均存在明显过错，最终导致患者痛苦死亡，手术时机把握不当，手术操作不规范引发漏的出现，早期漏的治疗方面严重违背诊疗原则，治疗团队主任离开医院直接影响了治疗效果，病人被眼睁睁看着病情加重死亡。被告作为全国水平最高的医院，对其医疗中的关注义务要求应更高。希望鉴定专家不要被该医院的地位所干扰，而是根据法律规定的同级别的诊疗标准对被告进行评价，客观全面作出鉴定，为我们弱势群体做主！！

          患方代理人：孙大庆