胆道手术死亡患方陈述意见

二、我方认为医方存在以下过错：

（一）术前告知不到位

    根据手术知情同意书记载，患者术前诊断为胆总管末端占位性病变，但之后介绍的治疗方案及替代方案均针对的是壶腹周围癌，文不对题，告知不充分，不明确，影响患方对自身病情的判断和认知，影响患方对治疗方案的选阵权。

    腹腔镜胰十二指肠切除术是目前最复杂的腹腔镜手术之一，但 由于胰腺解剖位置的特殊性、手术本身的复杂性及 LPD学习曲线长、风险高等特点，目前不推荐该术式在全国所有医院常规开展和推广，仅限于具备相应技术条件的医师及团队所在的医院开展，并必须严格遵循学习曲线的相关规律，循序渐进，稳步发展。

    被告未将本院开展该技术的人员条件、设备条件、处理围术期并发症的能力等相关事项详细告知患方，严重影响患方知情选择权。

（二）手术适应症掌握不当

    患者虽为胆总管末端占位，术前未明确良恶性，且患者无任何不适症状，可以密切随访和观察。而胰十二指肠手术具有高风险性，为重大手术，创伤大，吻合口多，手术风险较高，应全面评估患者是否可以从手术中获益，被告未详细评估和分析，积极建议患者手术治疗，存在不当。

（三）手术方式选择欠妥

    胰十二指肠手术为复杂大手术，且患者胆囊与周围组织重度粘连，应选择传统开腹手术方式，腹腔镜手术难度大，手术视野暴露不充分，被告对患者病情评估不到位，风险预估不足，采取腹腔镜手术方式，加大了手术风险。

（四）术前准备不足

1、未做必要辅助检查明确肿瘤性质

    患者B超检查为胆总管扩张，超声内镜示：胆总管末端占位，偏良性，不排除恶变可能。如果考虑手术治疗，应进一步明确肿瘤性质，B超或CT引导下细针穿刺活检，或经PTC或ERCP途径，做活组织检查明确诊断，显然被告未尽其责。

2、术前讨论流于形式

    患者术前超声内镜检查提示偏良性，该检查对疾病的诊断及确定治疗方案有重要意义。但被告在术前小结及术前讨论中均未分析和讨论该内镜检查结果，说明术者及主管医生对患者病情缺乏规范关注。

    此外，住院医师的发言中，认为患者长期黄疸、肝肾功能损害，消化吸收功能低下，营养不良，与患者的病情不符，说明其对即将手术的患者病情并不了解；

    术前诊断为胆总管占位，未明确肿瘤性质，但术前讨论记载为诊断明确，且讨论的治疗方案均针对的为恶性病变，存在不当。

（五）手术操作不当，未采取有效防范措施

    胰十二指肠手术减少并发症的关键在于严格的术前准备、术中精细准确的操作、术后及时有效的治疗。

    临床诊疗指南 肿瘤分册：胆瘘 常由于吻合口张力过大或肠系膜血管受压，使吻合口血运障碍引起；缝合技术欠妥或吻合口感染也可引起，肝下放置引流管可及时发现胆瘘，对于大多数胆瘘可经持续引流后逐渐愈合。腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识（2017）：推荐使用可吸收倒刺线进行胆肠吻合。针对胆管细小患者及学习曲线早期阶段．推荐合理使用吻合口支撑管以预防胆瘘和狭窄。

    为防止胰瘘的发生，手术要求对胰空肠吻合口应仔细缝合，运用胰空肠捆绑式吻合可确切预防胰肠吻合口瘘的发生。

    病历中手术记录过于简单，无法体现被告术中采取了以上有效的措施和方法防止吻合口瘘，术中未在肝下放置引流管，未使用吻合口支撑管，缝合方式不规范。患者在术后即有出血较多，引流乳糜样液体，贫血，剖腹探查见腹膜后巨大血肿，肝动脉见一破口并活动性出血，胆肠吻合口部分裂开，印证胆瘘及腹腔出血与其术中操作不当、止血不彻底、缝合方式不当、未采取防范措施有直接因果关系。

（六）术中未常规行冰冻切片，不符合诊疗常规

    腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识（2017）：建议关键切缘常规行术中冰冻切片病理学检查，对良性疾病者应遵循尽可能保留器官和功能的原则选择手术切除方式。

    被告未严格遵守医疗操作规范，术中未行快速冰冻病理，对正确选择手术方式及手术切除的范围有不良影响，被告未明确肿瘤良恶性，直接进行淋巴结清扫，加大了手术损伤，存在过错。

（七）术后观察处理不到位，各项措施存在滞后

    对吻合口瘘缺乏规范关注，术后早期已发现出血较多，贫血，引流液较多，且被告已经考虑胰漏、胆瘘，但被告治疗措施明显滞后，仅予以对症处理，未及早手术探查，未及早请上级医院专家会诊协助诊治或建议患者转院治疗，客观上存在延误诊治，与患者后期病情加重及死亡有因果关系。