脑动脉狭窄再通术后梗塞患方鉴定陈述

二、我方认为医方存在以下过错：

（一）告知不充分，替代方案告知不全面

    症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识（2015）；对于有症状的椎动脉起始部狭窄或闭塞的患者，应该积极治疗，目前的治疗方法除有效控制危险因素外，有药物治疗、外科手术以及介入治疗。但在手术知情同意书中，记载的替代方案仅有开刀搭桥手术，对保守治疗未予详尽告知，存在不足，影响患方对治疗方案的选择权。

（二）手术时机掌握不当

    该专家共识认为，尽管目前的椎动脉起始部狭窄（VAOS）支架治疗研究看到了VAOS治疗的一线曙光，但是仍缺乏高证据级别的研究，血管内治疗的证据级别及推荐级别都很低(推荐级别11 b；证据级别 C)，而且血管内治疗只在最佳的药物治疗后仍然有症状发作时才考虑。

    以上专家共识对支架术的适应症做了严格的规定，根据入院记录，患者主诉为突发眩晕1天，未经过任何药物治疗，且被告在术前讨论中也明确患者尚处于梗死亚急性期，不属于该手术适应症范畴，被告仓促安排手术，未充分进行患者获益与风险评估，存在不当。

（三）未采取相关风险防范措施

    专家共识：在行VAOS血管内治疗时，如远端椎动脉病变≥ 3．0 mm，病变为溃疡斑块有高栓塞风险且远端椎动脉无明显的成角时，可以使用远端保护装置辅助血管内治疗。

    术前讨论认为手术的主要风险包括斑块脱落导致远端栓塞，但未制定相关预案，显示其未尽谨慎注意义务。由于被告对栓塞高风险性重视不够，也未采取必要防范措施，对术中发生脑梗有不良影响。

（四）术前准备不足

    临床技术操作规范 神经外科分册 P182：椎动脉支架术的术前准备：5、术前评价 包括TCD评价，6 局部脑血流评价，被告术前并未进行以上辅助检查，不符合椎动脉支架术的诊疗规范，影响其对病变的精确判断，也在一定程度上影响了其手术方案的制定及术中的精细 操作。

    根据介入手术患者交接记录单记载，患者入室时血压极高，233/112mmHg,血糖监测记录单显示手术当天血糖值12.5mmol/L,血糖控制不佳，被告也未请内分泌科协助诊治，仓促手术，存在不当。

（五）手术操作不当

    目前医疗条件下，支架介入术已相对成熟，成功率较高，研究显示，VAOS支架置入围手术期的并发症发生率在 0～5％之间，围手术期卒中／TIA的发生率低于 2％。但本案被告术前准备不足，术中发生脑梗及蛛网膜下腔出血，为医源性损伤，手术操作时间长，操作不够精细、及血压控制不当等因素，也会诱发脑梗等并发症的发生，因此，不排除与手术操作不熟练、不规范具有相关性。

（六）术后观察及治疗措施不到位，未按医疗规范及时请相关科室会诊

    患者术前既有轻微肺炎，术后高热，拔管后血氧饱和度偏低，应及时请呼吸内科会诊协助诊治，但被告未尽其责；在考虑消化道出血后，也未第一时间请消化内科会诊；被告未严格执行会诊制度，不利于制定正确治疗方案，对患者病情加重有不利影响。