未参与手术却签名被判伪造
侵权责任法第五十八条第（三）项规定：医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料，可推定医疗机构有过错。在医疗损害责任纠纷诉讼中，原告能成功证明医疗机构伪造或者篡改病历的比登天还难。本案法院能以职权向当事医师调查，确属难能可贵，当事医师可能顶不住法院的压力终于承认没有参与手术，使得法院判定被告病历伪造有了坚实的事实基础。医疗纠纷诉讼的病历争议中，医护人员代签名是比较常见的一种情形，但认定为病历伪造的判例却少之又少，本案中当事医师不松口的话，能否认定为病历伪造就很难说。
案例：
患者徐某某因肺部感染、胸腔积液等入住被告呼吸内科。后诊断动脉硬化闭塞症、左下肢动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成等转入血管外科，拟急诊行“左股动脉切开取栓＋骨筋膜室切开减压术”。术后患者死亡。
原告起诉至一审法院，认为被告病历造假：住院病历（复印件）一份、麻醉知情同意书（复印件）一份、手术记录一份、会诊单（复印件）二份，其中两张病历纸续页关于2012年3月15日21时抢救记录的两段话一样，但在两张纸不同位置编排不同，医生签名字迹不同；麻醉知情同意书上签名并非原告方任何一人签名；被告医生胡某并未参与手术，被告的手术记录中却有胡明签字；两张会诊单时间及会诊医生相同，病史摘要却不同。被告认为病历是对患者病情及诊治过程的真实记录，不能证明被告存在治疗不当行为；病历纸续页系电脑打印，医生抢救后，将抢救过程输入电脑过程中由于操作上段落编排原因，致使21时的抢救记录多打印了一次，两处抢救记录内容一致，医生签名也为本人所签，不存在篡改事实；麻醉知情同意书据了解系患者儿媳所签；原告提供的手术记录只有两个助手签名，而被告原始病历的手术记录有胡某医生签名，是患者家属在医院协调时胁迫被告医生所签，患者家属还存在抢夺病历殴打医生等行为，不存在胡某医生未参与手术的事实；会诊记录单是患者出现复杂病情后，呼吸内科医生请血管外科医生及血液科医生会诊的情况，会诊单上病历摘要一致，会诊意见详细。
根据被告申请，法院依职权至当地派出所调取询问笔录及报案记录各一份，被告拟证明患者家属来医院协调时，要求王姓、冯姓医生在病历上签名，然后抢夺病历殴打王姓医生的事实。原告对该组证据形式上的真实性没有异议，对证据内容有异议，对于王姓医生的阐述有异议，王作为被告医生同时也系手术助理医生，与本案有直接利害关系，而且其证言是孤证，没有任何证据可以佐证，故认为王医生的笔录不真实，原告方没有任何人任何亲戚殴打过医生，原告方也不存在抢夺病历的行为，原告方需要病历可以通过合法途径封存病历，根本不需要抢夺病历；该份笔录与本案没有任何关联性，本案处理的是被告在对病人诊疗过程中是否存在过错，与善后事情没有任何关系，不影响本案的赔偿。法院认为，该组证据中被告医生陈述的患者家属殴打医生及抢夺病历的行为缺乏其他证据相印证，且与本案没有关联性，不予认定。
法院依职权对被告胡医生所作的询问笔录一份，询问胡医生是否参与手术等情况。原告对该份证据的真实性、合法性、关联性均没有异议，认为可以证明胡承认3月15日患者手术时其本人并没有参与，手术记录上的签名是别人帮他代签的，而被告提供的所有病历均反映手术主刀医生是胡，说明被告明显存在病历伪造，性质恶劣；胡陈述组长不在的情况下，可以由其他人实施手术，但原告认为谁是主刀医生谁实施了手术应当在病历上客观记载，并告知家属，但直至患者死亡之前，医院告知原告手术都是胡医生主刀，存在明显欺诈；胡在笔录内说其签名可能是模板，是在为被告开脱责任，病历上签名并非打印字，是手写签名，该份证据反映被告在本案中严重不负责任，剥夺病人知情权，伪造病历，应当承担所有赔偿责任。被告对份组证据的真实性、合法性、关联性均没有异议，认为胡所有签字都是手术以前的签字，手术记录是王医生做的，这和篡改病历是两回事。法院认为，被告提供的病历中手术记录、手术情况知情书、手术知情同意书均反映手术医生系胡医师，且被告在本案审理过程中亦陈述手术医生系胡医师，但经法院核实，胡医师并未参与手术，也未在上述材料中签名，因此上述材料中“胡某”签名属伪造，导致上述材料所记载内容不能真实、客观反映事实情况，故法院对上述三份材料的真实性不予认定；同时，被告病历中临时医嘱单第一页所有医嘱均无医生签名及执行时间、执行者签名，而且临时医嘱单页码有涂改痕迹；2012年3月15日抢救记录中18：45至21：00之间、21：00至23：03之间的抢救记录存在有添加内容的两份不同记载，对上述内容，被告解释为工作疏忽，认为并非随意添加，对此，本院认为，被告上述病历记录明显不符合《病历书写基本规范》的要求，在被告提供的手术记录等关键材料不真实的情况下，原告有理由对上述病历的真实性提出合理质疑，因此经查明，被告提供的住院病历中，手术记录、手术情况知情书、手术知情同意书中手术医生胡某的签名均非胡某本人所签，胡某亦未参与2012年3月15日对患者的手术。本案经法院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，因被告提供的住院病历中手术情况知情书、手术记录、手术知情同意书的真实性无法认定，而上述材料可能直接影响鉴定结论，故无法继续完成鉴定，该会终止鉴定。对上述病历资料的真实性法院亦不予认定。
法院认为，《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案患者徐美凤至被告处就医，被告应当依据诊疗规范，谨慎负责的对患者治疗并按照病历书写规范记录患者的诊疗情况。现患者徐美凤在被告手术后死亡，而被告提供的手术记录、手术情况知情书、手术知情同意书中所记载的手术医生并未实际参与手术，其中的签名也非该医生本人所签，存在签名伪造的行为，无法客观、真实反映被告的手术经过以及术前、术后告知情况；而且被告提供的病历中部分病历资料存在添加、后补情况，不符合《病历书写基本规范》的要求；被告上述行为造成病历资料无法客观、真实反映患者的诊疗经过，因病历资料不真实导致无法进行相关鉴定，对此被告存在过错，应当承担不利的法律后果。据此，本院认定被告应当对患者徐某某的死亡承担全部赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定作出判决（浙江省宁波市海曙区人民法院民事判决书(2013)甬海民初字第637号）
