律师观点分析
上诉人中国XX公司（以下简称太平XX公司）因与被上诉人屏山县中医医院（以下简称屏山中医院）责任保险合同纠纷一案，不服四川省屏山县人民法院（2018）川1529民初1041号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
太平XX公司上诉请求：1.判令撤销四川省屏山县人民法院判决书（2018）川1529民初1041号民事判决，改判驳回屏山中医院的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由屏山中医院承担。事实与理由：屏山中医院没有提供证据证明对王XX的治疗属于医疗事故，依据保险条款第五条规定不属于医疗事故的情形保险人不负责赔偿。同时，屏山中医院约定精神损失保险人不负责赔偿。太平XX公司收到屏山中医院的理赔资料后因资料不齐，电话通知屏山中医院补充资料，因屏山中医院无法补充相关资料，太平XX公司电话告知了对方拒赔的决定和理由。即使太平XX公司没有通知，也不能作为同意赔偿的默示意思表示。一审过程中，屏山中医院单方作出的鉴定意见没有经过太平XX公司参与在程序上不合法，一审法院采信该鉴定意见亦属于错误。一审法院事实认定不清，程序违法，请二审法院予以改判。
屏山中医院辩称，一审法院事实认定清楚，适用法律正确，请二审予以维持。
屏山中医院向一审法院起诉请求：1.判令太平XX公司支付屏山中医院赔付款208000元；2.本案诉讼费用由太平XX公司承担。
一审法院认定事实：屏山中医院系经核准登记准予执业的医疗机构。2015年11月19日，屏山中医院向太平XX公司申请投保107名医务人员、100张床位在内的医疗机构责任保险，同时提供了包括医师余X、刘XX、涂XX等在内的107名医务人员执业信息的人员花名册及其他投保资料，经太平XX公司审查，于2015年11月20日向屏山中医院签发了《医疗机构责任保险保险单（正本）》、《中国XX洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》、《保险单明细表》，屏山中医院也于当日交纳了107名医务人员保险费、100张床位保险费共计88150元。《中国XX洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》主要载明：一、在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿；二、保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本合同约定也负责赔偿；三、出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）发生保险事故时被保险人或其当事医务人员不具有合法的医疗机构执业资格；（二）被保险人超出核定的执业范围从事医疗活动；（三）被保险人的医务人员或其代表自行从事未经被保险人认可的业务；（四）不属于医疗事故的情形；……四、下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员的人身损害及其所有或管理的财产的损失；（二）在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任，但即使没有这种合同或协议，被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内；（三）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（四）精神损害赔偿；（五）间接损失；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）；五、其他不属于本合同责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿；六、本合同的保险期间为一年，自保险单载明的保险责任起始日零时起至保险责任终止日二十四时止；七、保险人收到被保险人或直接向保险人提出赔偿请求的患者或其他索赔权利人的赔偿保险金的请求后，应当及时对是否属于保险责任作出核定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险通知书，并说明理由；八、被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任；九、被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：（一）保险单正本和保险费交付凭证；（二）被保险人的营业执照；（三）与索赔人存在医患关系的证明、事故经过说明、损失项目清单；（四）事故处理机构的处理结论报告；（五）生效的法律文书（包括裁定书、裁决书、判决书、调解书等）；（六）投保人或被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；十、保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式；十一、被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《保险单明细表》载明：一、被保险人屏山县中医院；二、机构等级为一级综合性医院；三、床位数100、医务人员107；四、保险期限366天，自2015年11月23日0时起至2016年11月22日24时止；五、每次事故赔偿限额200000元；六、每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；七、保险费88150元；八、争议处理为诉讼；九、特别约定：每次索赔金额为20000元以上的事故，必须提供医疗事故技术鉴定报告或司法鉴定报告；如发生保险事故，保险单按照《医疗事故处理条例》等国家法律法规标准确定进行赔偿；每次事故赔偿精神损害抚慰金限额60000元，累计赔偿不能超过保单中载明的累计赔偿限额的10%，法律服务费用限额20,000元，累计赔偿不能超过保单中载明的累计赔偿限额的10%。
2015年12月4日15时，患者王XX到屏山中医院住院待产，接收住院医师为余X、刘XX，助手涂XX。2015年12月5日21时，王XX因阴道分娩困难，医师建议剖宫产终止妊娠，征得王XX及家属同意后行急诊手术，进入手术室后因王XX忽然出现烦躁不安，胎心音70-80次/分，阴道无明显活动性出血，腹部外形无改变，考虑子宫破裂可能性大，遂采取抢救措施，迅速建立3组静脉通道，持续吸氧5L/分，持硬麻改局麻＋全麻急诊剖宫产术。经手术助产，王XX于当日21:45娩出一男性胎儿。新生儿出生后，初步诊断为：1、新生儿窒息（重度）；2、新生儿肺炎；3、呼吸衰竭；4、心肌损坏；5、缺血缺氧性脑病；6、颅内出血；7、产瘤。因新生儿病情危重，屏山中医院经与家属协商，当日将新生儿转至宜宾市第二人民医院新生儿科住院治疗，实际住院1天，因医治无效，于2015年12月7日17：10宣布临床死亡。王XX行分娩手术后，继续在屏山中医院住院治疗，至2015年12月31日出院，共住院28天。出院诊断为：1、G3P2孕40＋3周宫内孕头位单活胎剖宫产；2、完全性子宫破裂；3、瘢痕子宫；4、产后出血；5、失血性贫血；6、低蛋白水肿；7、新生儿重度窒息。该次医疗王XX及其子共产生医疗费26361.57元。
王XX在屏山中医院住院分娩期间遭受损害，并导致王XX所生之子医治无效死亡，双方对损害原因、损害后果、过错程度及如何进行赔偿等存在争议。2015年12月11日，王XX的丈夫刘XX与屏山中医院共同委托四川临港司法鉴定所对王XX之子进行尸体解剖检验，查明死亡原因，2015年12月22日，该鉴定所作出川临司鉴所【2015】病鉴字第19号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：王XX之子系羊水吸入、新生儿重度窒息致多器官缺氧缺血性损害，导致多器官功能衰竭死亡。2016年1月4日，刘XX与屏山中医院共同委托四川临港司法鉴定所对王XX2015年12月4日至12月5日在屏山中医院住院分娩期间，医方是否存在医疗过错，参与度多少进行鉴定，该鉴定所于2016年1月6日作出川临司鉴所【2016】临鉴字第11号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：王XX2015年12月4日至12月5日在屏山中医院住院分娩期间，医方存在医疗过错，其过错与王XX之子死亡有因果关系，参与度拟为70%-80%。2016年2月4日，刘XX与屏山中医院共同委托四川临港司法鉴定所参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对王XX进行伤残等级鉴定，该鉴定所于2016年2月16日作出川临司鉴所【2016】临鉴字第166号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：王XX行剖宫产术造成子宫破裂，行子宫破裂修补，评定为十级伤残。该三次鉴定屏山中医院共计支付鉴定费10300元。
本案医疗损害发生后，屏山中医院向太平XX公司进行了保险事故报告。2016年4月18日，屏山中医院作为甲方与王XX、刘XX夫妻作为乙方签订《王XX及其之子医疗损害赔偿协议书》，确认王XX、刘XX的损失共计299082.07元，具体包括：1、王XX住院诊疗费17988.38元；2、王XX之子住院诊疗费8319.69元；3、王XX住院护理费2800元（28天×100元/天）；4、王XX误工费5920元【（74天×80元/天），从入院计算至鉴定前一日】；5、王XX住院伙食补助费840元（28天×30元/天）；6、婴儿死亡赔偿金176060元（按照四川省XX农村居民人均纯收入8,803元/年×20年）；7、王XX残疾赔偿金17606元（司法鉴定伤残十级，按照四川省XX农村居民人均纯收入8,803元/年×20年×10%计算）；8、精神损害抚慰金33000元；9、丧葬费22848元（全省职工年平均工资45697元÷12月×6月）；10、交通费（含运送尸体回家安葬）3400元；11、王XX之子尸检费、医疗损害司法鉴定费10300元。按照75%的责任比例赔偿，应支付224311.55元，实际赔偿208000元。该笔赔偿款208000元已由屏山中医院支付给王XX、刘XX。
屏山中医院向受害人王XX、刘XX赔付后，提供了相应的保险理赔资料向太平XX公司申请赔付，该公司工作人员谢XX于2016年5月24日收取了理赔资料，但太平XX公司至今未就是否属于保险责任作出核定，也没有向屏山中医院发出拒绝赔偿保险通知书，导致屏山中医院至今未获得保险理赔。
本案诉讼期间，太平XX公司向一审法院申请，请求对王XX于2015年12月4日至2015年12月5日在屏山中医院住院分娩期间，屏山中医院对王XX进行的手术和治疗是否存在医疗过错，其过错与王XX之子死亡是否存在因果关系，参与度是多少重新进行鉴定。一审法院经审查认为，对屏山中医院在诊治王XX期间是否存在医疗过错，其过错与王XX之子的死亡有无因果关系，过错参与度等，已经由屏山中医院与王XX家属共同委托四川临港司法鉴定所作出了司法鉴定意见，并非屏山中医院单方委托形成，鉴定意见对屏山中医院、王XX具有约束力，屏山中医院也根据该鉴定意见向王XX及家属进行赔偿，本案没有再行鉴定的必要。太平XX公司所申请重新鉴定的事项对证明待证事实无意义，一审法院对其重新鉴定申请，依法不予准许。
一审法院认为,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案屏山中医院与太平XX公司达成的医疗机构责任保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，依法应予保护。合同生效后，双方均应当按照合同约定履行自己的义务。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，合同签订后，屏山中医院按照约定向太平XX公司缴纳了保险费，太平XX公司应当按照约定给付保险金。在本案保险合同约定的2015年11月23日至2016年11月22日保险期间，屏山中医院的医务人员于2015年12月4日起在对患者王XX进行剖宫产手术治疗时，因医疗过错，造成王XX受到损害，王XX所生新生儿也因医治无效死亡。对该损害后果，经屏山中医院、王XX家属共同委托四川临港司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：1、王XX之子系羊水吸入、新生儿重度窒息致多器官缺氧缺血性损害，导致多器官功能衰竭死亡；2、王XX2015年12月4日至12月5日在屏山中医院住院分娩期间，医方存在医疗过错，其过错与王XX之子死亡有因果关系，参与度拟为70%-80%；3、王XX行剖宫产术造成子宫破裂，行子宫破裂修补，评定为十级伤残。双方又根据实际损害情况确定王XX及其子的损失共为299082.07元，按照75%的过错比例计算，屏山中医院应赔付224311.55元，实际赔偿208000元。屏山中医院主张，其赔付的208000元根据保险合同约定应全部由太平XX公司赔偿，太平XX公司不予认可，认为本案保险事故发生后，屏山中医院未经太平XX公司同意，私自与患方进行司法鉴定，所作出的鉴定意见对太平XX公司没有约束力，不能视为医疗事故，应当重新鉴定以确定损害后果及过错参与度；同时，屏山中医院违反保险合同约定，自行与患方协议赔偿，赔偿是否合理存在疑问，屏山中医院将其自行赔付的金额作为保险理赔的数额，请求不当；另屏山中医院没有提供当事医师刘XX、涂XX的执业资格证书等，也不能予以理赔。对此，一审法院认为,一、四川临港司法鉴定所根据屏山中医院与患方王XX的共同委托，对王XX及其子产生的损害原因、结果、屏山中医院的过错参与度等进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见对屏山中医院与患方均应具有约束力，可以作为医疗损害赔偿的依据。太平XX公司主张因该公司没有参加该鉴定，故不认可鉴定意见。一审法院认为，保险合同约定请求保险理赔应当提供医疗事故技术鉴定报告或司法鉴定报告，并没有明确约定医疗损害鉴定必须保险人参加，太平XX公司的该项辩解主张没有合同依据和法律依据，一审法院不予采纳；
二、根据《中国XX洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第二十四条规定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。本案中，屏山中医院根据司法鉴定意见和患方的实际情况自行与患方达成的赔偿协议，赔付了患方208000元，没有采用前述第（一）至（三）项规定的方式进行处理，太平XX公司表示也没有授权屏山中医院以其他方式进行赔付，因此拒绝理赔。屏山中医院主张在与患方处理赔偿事宜时，太平XX公司也派人参与了调解，认可屏山中医院先行与患方调解和赔付，只是没有在赔偿协议上签字，屏山中医院对该主张，没有提供证据证明。一审法院认为，屏山中医院基于其医疗过错，自行与患方协议赔偿，并不违反法律规定，但其忽视在赔偿以后向保险人申请保险理赔时，保险人可能会依据保险条款进行抗辩，认为没有采取前述处理程序而拒绝理赔。结合本案证据分析，屏山中医院在保险事故发生后，及时向太平XX公司进行了通报，向患方赔付后，也向太平XX公司提供了相应的理赔资料，太平XX公司收取了资料后，并没有提出相应的反对意见，至今未就是否属于保险责任作出核定，也没有向屏山中医院发出拒绝赔偿保险通知书，且在庭审过程中也表示愿意对屏山中医院进行部分赔付，应视为以“保险人认可的其他方式”默认屏山中医院与患方达成的协议，仅是对具体应赔付屏山中医院多少存在异议。太平XX公司辩称不清楚收取保险理赔资料的谢XX是否属于其公司的工作人员，但没有相反证据予以证明。如果本案中对屏山中医院的合理诉求不予处理，则会导致案件将重新回到起点，先行由患方启动保险人认可且符合保险条款规定的处理方式，屏山中医院在赔付后再向保险人理赔，如此处理明显浪费人、财、物力，不利于社会的稳定、和谐。因此，一审法院对屏山中医院与患方自行达成赔偿协议的行为，认定为保险条款规定的“保险人认可的其他方式”，太平XX公司应当依据保险合同和法律规定对屏山中医院进行理赔；
三、关于当事医师刘XX、涂XX的资质认定问题。患者王XX在屏山中医院住院期间，当事医师为余X、刘XX，涂XX仅是助手。屏山中医院向太平XX公司投保时，提供了107名医务人员的资质信息，保险事故发生后，也提供了当事医师的资质材料，太平XX公司主张屏山中医院未提供当事医师资质的理由不能成立；
四、关于太平XX公司应当赔付的保险金数额的认定。屏山中医院根据鉴定机构对患方王XX及其子产生的损害原因、结果、屏山中医院的过错参与度作出的鉴定意见，与患方协议约定损失数额为299082.07元，按照75%的过错比例计算，屏山中医院应赔付224311.55元，实际赔偿208000元。一审法院认为，屏山中医院与患方协议确定的各项损失标准及赔付比例标准，与实际损失相符，不违反法律规定，应予采信。根据保险条款规定，每次事故赔偿限额200000元，每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准，因此太平XX公司应当向屏山中医院赔付的保险金为190000元。综上，一审法院认为，太平XX公司与屏山中医院缔结保险合同，保险事故发生后，应当按照合同约定和法律规定向屏山中医院赔付保险金。对屏山中医院提出的超出保险合同约定的诉讼主张，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、中国XX公司在本判决生效之日起十日内给付屏山县中医医院保险金190000元；二、驳回屏山县中医医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4420元，由屏山县中医医院负担383元，中国XX公司负担4037元。
二审中，当事人未提供新证据。当事人对一审认定的事实无争议的部分，本院依法予以确认。
二审另查明:川临司鉴所【2016】临鉴字第11号《四川临港司法鉴定所法医学鉴定意见书》载明：王XX在屏山中医院住院分娩期间，医方存在为其行剖宫产术操作不当，造成其新生儿颅脑损伤、羊水吸入、新生儿重度窒息等医疗过错，其过错与王XX之子因羊水吸入、新生儿重度窒息致多器官缺氧缺血性损害，导致多器官功能衰竭死亡有因果关系，过错参与度拟为70%-80%。《中国XX洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》载明：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。人身损害：是指死亡、肢体残疾、组织器官功能障碍及其他影响人身健康的损伤。
本院认为，本案的争议焦点为太平XX公司是否应当对屏山中医院进行赔付。
一审法院通过川临司鉴字所【2016】临鉴第166号《法医学鉴定意见书》查明，王XX行剖宫产术造成子宫破裂，行子宫破裂修补，评定为十级伤残。二审通过川临司鉴所【2016】临鉴字第11号《四川临港司法鉴定所法医学鉴定意见书》另查明，王XX在屏山中医院住院分娩期间，医方存在为其行剖宫产术操作不当，造成其新生儿颅脑损伤、羊水吸入、新生儿重度窒息等医疗过错，其过错与王XX之子因羊水吸入、新生儿重度窒息致多器官缺氧缺血性损害，导致多器官功能衰竭死亡有因果关系。结合《中国XX洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》中对“医疗事故”及“人身损害”的释义，本院认为根据川临司鉴所【2016】临鉴字第11号《四川临港司法鉴定所法医学鉴定意见书》中载明的“医方存在为其行剖宫产术操作不当”，屏山中医院在为王XX治疗的过程中存在违反诊疗护理规范、常规的行为，且该行为造成王XX十级伤残及新生儿死亡的后果。一审法院将本案所涉事故认定为医疗事故并无不当，本院予以确认。同时结合《保险明细表》中对于每次事故赔偿限额及免赔额的约定，一审法院认定太平XX公司支付屏山中医院190000元并无不当，本院予以支持。
关于屏山中医院是否应该支付王XX精神抚慰金的问题。《保险单明细表》明确载明：每次事故赔偿精神损害抚慰金限额60000元，累计赔偿不能超过保单中载明的累计赔偿限额的10%。一审查明，屏山中医院与王XX、刘XX达成的《王XX及其之子医疗损害赔偿协议书》中精神损害抚慰金为33000元，并未超过《保险单明细表》中载明的金额，屏山中医院向王XX支付精神损害抚慰金并无不当。
关于太平XX公司提出医疗事故必须由医学会出具鉴定意见书才能认定为医疗事故及川临司鉴所【2016】临鉴字第11号《四川临港司法鉴定所法医学鉴定意见书》没有经过其参与程序不合法的问题。依照《医疗事故处理条例》第二十条“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”之规定，从该条规定中可以看出，并非医疗事故的认定需要医学会作出认定才可以将案涉事故认定为医疗事故，而是在卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。该鉴定系对医疗事故技术进行鉴定，而非对案涉事故是否属于医疗事故进行认定。且对于医患双方协商解决医疗事故争议的，系双方当事人可以共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，并非必须由医学会组织鉴定，且委托的主体系医患双方当事人，并未要求必须有保险公司参与。本案属于医患双方协商解决医疗事故争议的类型，且出具川临司鉴所【2016】临鉴字第11号《四川临港司法鉴定所法医学鉴定意见书》的四川临港司法鉴定所及鉴定人具有鉴定资质。同时，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”的规定，对于川临司鉴所【2016】临鉴字第11号《四川临港司法鉴定所法医学鉴定意见书》所载明的鉴定结论，太平XX公司并未提交证据证明鉴定程序存在违法情形，太平XX公司并非委托鉴定的主体。故一审法院未同意其重新鉴定申请并不存在程序违法，一审法院采用该鉴定意见书并无不当。
综上所述，太平XX公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4100元，由上诉人中国XX公司负担。
本判决为终审判决。
代碧成律师