律师观点分析

江苏省常州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2017）苏04民终4106号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司溧阳市支公司，住所地江苏省溧阳市长富亭72-74号， 主要负责人：A，该公司经理， 委托诉讼代理人：A，江苏XX律师事务所律师， 委托诉讼代理人：A，江苏XX律师事务所律师， 被上诉人（原审原告）：苏华建设集团有限公司，住所地江苏省溧阳市XX， 法定代表人：A，该公司董事长， 委托诉讼代理人：A，江苏XX律师事务所律师， 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司溧阳市支公司（以下简称人寿保险溧阳支公司）因与被上诉人苏华建设集团有限公司（以下简称苏华公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2017）苏0481民初5876号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年12月5日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案，本案现已审理终结， 人寿保险溧阳支公司上诉请求：1.撤销溧阳市人民法院（2017）苏0481民初5876号民事判决，将本案发回重审或者依法改判，2.本案一、二审诉讼费用由苏华公司承担，事实和理由：一、苏华公司一审未提交医药费发票原件，不能证明其实际已支付该费用，而且不能排除上述医药费已通过其他途径获得报销，一审认定我公司赔偿该医药费，有失妥当，二、苏华公司在信泰保险公司投保了团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，保险金额分别为40万元和每人5万元，因此伤者A的医药费就由我公司和信泰保险公司按比例承担，三、根据本案保险合同的约定，计算医疗保险金时应当先扣除医保外费用后，扣除100元免赔额，再按80%计算，一审法院未扣除医保外费用，计算错误，一审中，我公司主张医疗费部分拒赔，恐意见前后矛盾，故庭审中未向法院明确医疗保险金应首先扣除医保费用，但根据有关规定，在计算医疗保险金时可扣除一定比例的医保外费用，且该保险条款已在保单明显位置载明，应视为我公司已对此向苏华公司作出提示和说明， 苏华公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审依法维持原判， 苏华公司向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险溧阳支公司支付苏华公司保险金合计222265.82元（起诉后，苏华公司撤回部分诉请，将请求总额变更为167732.65元）；2.本案诉讼费由人寿保险溧阳支公司承担， 一审法院认定事实：苏华公司在承接安徽XX公司煤制170吨/年甲醇及转化烯烃项目动力中心1#、3#锅炉及附属系统设备管道安装工程期间，向人寿保险溧阳支公司投保建筑工程团体意外伤害保险，并按约定支付了保险费，保险金额为每人50万元，并投保意外伤害医疗保险条款A，保险金额为每人5万元，保险期间均为2014年11月9日至2015年12月31日， 2015年4月17日，苏华公司聘请的施工人员A在前述工地工作中不慎撞伤腰部，后被溧阳人社局认定为工伤，苏华公司与A就工伤待遇进行了仲裁和诉讼，在该案件执行过程中，苏华公司与A达成和解协议，双方约定苏华公司支付A各项工伤待遇27万元，A将向人寿保险溧阳支公司理赔的相关权利转让给苏华公司，随后，A向一审法院执行局出具放弃余款（利息）同意结案声明， 常州市XX定所按照《人身保险伤残评定标准》对A之伤进行了伤残等级评定，该所于2016年3月28日出具鉴定意见：A构成八级伤残，人寿保险溧阳XX公司对此鉴定意见不持异议， 庭审中，A认为，本案诉讼时效应从伤残等级鉴定意见作出之日起算，其请求未超过诉讼时效；其诉讼请求的计算方式为：医疗费17732.65元[（22265.82-100）×80%]，意外伤残保险金15万元（50万元×30%），苏华公司提交淮南市XX医院出具的医疗费收据证明（金额为22265.82元）及相关医疗文书复印件，并称医疗费票据已经遗失，故只能提供医院出具的收据证明，相关医疗文书原件在仲裁委仲裁卷宗中，仅就苏华公司诉讼请求的计算方式而言，人寿保险溧阳XX公司不持异议，但坚持答辩意见， 一审法院认为，苏华公司、人寿保险溧阳XX公司之间订立的保险合同合法有效，被保险人在保险期间发生保险事故，保险人应按照法律规定和保险合同约定承担保险责任，在本案保险事故发生后，被保险人A已将理赔权利转让给苏华公司，苏华公司依法取得保险索赔的权利，人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，保险事故的构成不仅包含保险合同约定的保险事件发生，还应包含相应损害结果的确定，本案保险事故发生于2015年4月，A的伤残等级鉴定意见在2016年3月才作出，苏华公司于2017年7月诉至该院，并未怠于行使民事权利，故对人寿保险溧阳XX公司关于苏华公司的诉请已超过诉讼时效的意见，该院不予采信，苏华公司主张医疗费，有医疗费收据证明等证据为证，足以证明医疗费的发生及其数额，且人寿保险溧阳XX公司并无证据证明苏华公司方已从其他途径获得赔偿，故对人寿保险溧阳XX公司的相关辩解意见，该院不予以采信，鉴于人寿保险溧阳XX公司对于苏华公司主张的保险金计算方式并无异议，且并无不妥，故对于苏华公司的诉讼请求，该院予以支持，据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十六之规定，判决：人寿保险溧阳XX公司于判决生效之日起十日内支付苏华公司意外伤残保险金15万元、医疗费17732.65元，合计人民币167732.65元，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，案件受理费3654元按规定减半收取计1827元，由人寿保险溧阳XX公司负担， 二审期间，双方当事人均未提供新的证据，本院对一审查明的事实予以确认， 本院认为，本案双方争议的是人寿保险溧阳XX公司应承担医疗费的金额，一、一审中，苏华公司提供了淮南市XX医院出具的医疗费收据证明，虽然该收据系“遗失补打”，但盖有淮南市XX医院的财务专用章，足以证明医疗费的实际支付情况，人寿保险溧阳XX公司认为案涉医疗费可能已通过其他途径获得报销，但未提供相应证据证明其主张，故对其上述辩称意见本院不予采信，二、我国保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”，而意外伤害医疗保险属于人身保险范畴，故一般不适用“损失补偿原则”，本案苏华公司分别向人寿保险溧阳XX公司和信泰保险公司投保了意外伤害医疗保险，并不违反保险法的规定，人寿保险溧阳XX公司未提供证据证明案涉意外伤害医疗保险系费用补偿型并得到苏华公司认可，故其要求与信泰保险公司按比例承担保险金的主张不能成立，本院不予采信，三、人寿保险溧阳XX公司一审中对医疗费的金额无异议，现要求从医疗费中扣除非医保费用，但未举证证明非医保费用的具体金额，故本院对其主张不予采信，综合以上三点，一审法院判决人寿保险溧阳XX公司向苏华公司支付意外伤残保险金15万元、医疗费17732.65元共计167732.65元并无不当，本院予以维持， 综上所述，人寿保险溧阳XX公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判， 二审案件受理费3655元，由上诉人人寿保险溧阳XX公司负担， 本判决为终审判决， 审判长　A 审判员　谢唯立 审判员　B 二〇一八年三月二日 书记员　C