代理医疗服务合同纠纷一案

律师观点分析

原告：衢州A医院有限公司，住所地浙江省衢州市。

法定代表人：程某，该公司总经理。

委托诉讼代理人：徐某某，衢州市衢江区莲花法律服务所法律工作者。

被告：王某某，女，汉族，住浙江省常山县。

委托诉讼代理人：胡云鹏，浙江东昊律师事务所律师。

原告衢州A医院有限公司（以下简称衢州某医院）与被告王某某医疗服务合同纠纷一案，本院于2022年1月6日立案，依法适用简易程序于2022年4月14日、5月7日公开开庭进行了审理。原告委托代理人徐某某，被告王某某及其委托代理人胡云鹏参加诉讼。本案现已审理终结。

原告衢州某医院向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付给原告无法申报的医保基金19593.71元；2．本案诉讼费、执行费由被告承担。事实和理由：被告于2018年11月17日至2018年11月22日因“10日前无明显诱因下出现腰背疼痛伴活动受限”，在衢州A医院住院治疗，并对病史的真实性签署了保证书。出院时被告持医保卡结算，住院医疗总费用45722.88元，个人自付26129.17元，医保基金支付19593.71元。2019年8月9日，常山县人民法院作出（2019）浙XXXX民初XXXX号民事调解书，确认被告受伤为交通事故所致。因被告当时在衢州A医院就诊时隐瞒因交通事故受伤的事实，而在出院时持医保卡报销了医保基金19593.71元。后常山县医保局认定被告受伤的原因为交通事故，为此原告要求被告补交医保基金19593.71元。经原告和被告女儿、女婿多次沟通无效，故向法院提起诉讼。

被告王某某辩称，被告在原告处住院治疗时如实告知了病史，原告承诺给被告申请医保报销，所以被告才用医保结算。被告当时已经说了是坐公交车受伤的，被告损失通过交通事故也可得到赔偿。原告说被告隐瞒病史，被告是2018年1月30日受伤，到原告处就诊是11月17日，被告在原告处也拍了片子，陈旧性骨折还是新鲜骨折原告医生通过看片子也能看出来的。被告不存在隐瞒病史病情的情况，所以无需承担相应的责任，请驳回原告诉讼请求。

原告方向本院提交了入院记录、出院记录、住院病案、患者保证书、医疗住院发票记账联，律师函、民事调解书复印件，常山县医疗保障服务中心的情况说明等证据。被告方提交了常山县中医医院出院记录、衢州某医院门诊病历复印件。前述证据，已经庭审质证，本院审查后作为认定事实依据。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2018年11月17日至22日，被告王某某因腰背疼痛在原告衢州某医院住院治疗，入院诊断、出院诊断为：L1、T12椎体压缩性骨折。据原告提供的王某某入院记录记载：“患者自述于10天前无明显诱因下出现腰背疼痛伴活动受限……”。王某某女婿黄国A在原告制作的格式化“患者保证书”上签名，该保证书载明：“如有隐瞒事实，欺骗医师，造成医院被医保、农保管理部门扣款和罚款，本人保证补交全额医疗费用”。2018年11月22日王某某出院时支付了医疗费用，衢州某医院开具了医疗服务（住院）发票，载明住院医疗总费用45722.88元，其中王某某个人自付26129.17元，社保记账19593.71元。后常山县医疗保障服务中心在审核该笔报销费用时，认为该笔费用存在纠纷，应当由第三人负担，故予以拒付该笔医保基金。衢州某医院遂要求被告方补交医疗费19593.71元，期间还曾委托律师于2020年8月6日制作了催收函发给被告方。因被告方未同意补交，原告诉至本院，诉请如前。

本院还认定如下事实：被告王某某于2018年1月30日上午乘坐公交车时，因车辆颠簸致其受伤。王某某受伤后于2018年2月3日在常山县中医医院住院治疗，2018年2月7日出院，入院诊断、出院诊断为腰1椎体压缩性骨折。2019年6月17日，王某某向本院提起诉讼，要求常山县A运输有限公司、B财产保险公司衢州中心支公司赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金等损失115960.65元，本院立案为（2019）浙XXXX民初XXXX号案件。2019年8月9日，经本院主持调解，各方达成了B财产保险公司衢州中心支公司赔偿王某某各项损失计110585.24元的调解协议。

本院认为，被告王某某2018年11月在衢州某医院住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告出院的时候已经付清了原告要求支付的医疗费，故案涉的医疗服务合同已经履行完毕。现原告要求被告补交医保基金不能报销的19593.71元医疗费，从民事法律关系的角度分析，实际上是撤销之前医疗费结算行为并重新确定了被告应支付的医疗费。本院认为，本案可以认定原告在被告出院结算医疗费时，对被告的费用能否医保报销存在重大误解，故其要求重新结算医疗费用，本院予以支持。但原告方并无充分证据证明被告就医时存在故意隐瞒病史的情况，且原告方的医生完全可借助阅读影像片的专业知识对被告是否隐瞒病史作出判断，再者，原告方作为医院，理应对医保报销政策有全面的认识和把握，综上，本院认为，本案出现19593.71元费用不能报销的情况，原告方无疑也有过错，应自担相应损失。综合考虑全案各方面情况，本院酌定原、被告重新结算医疗费时，对医保不能报销的19593.71元费用各承担一半的责任，据此确定被告需向原告补交医疗费9797元。被告关于不承担责任的辩解，没有法律依据，本院不予采纳。本案为医疗服务合同纠纷，立案时定为保险纠纷并不准确，本院调整案由为医疗服务合同纠纷。

综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百四十七条、第一百五十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告王某某向原告衢州A医院有限公司补交医疗费用计9797元，限于本判决生效后十日内履行完毕；

二、驳回原告衢州A医院有限公司其余诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费290元，减半收取计145元，由原告衢州A医院有限公司负担73元，被告王某某负担72元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。

本条款即为执行通知，负有履行义务的当事人必须依本案生效判决履行。未履行的，本案申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制消费、纳入失信被执行人名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。