赵玉杰律师
律师观点分析
【基本案情】
2016年2月3日和2017年1月24日，ZXX以自己为被保险人向保险公司投保爱无忧两全保险，附加防癌险，保险金额均为10万元，附加防癌险约定的保险责任包括癌症保险金：......若本保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后被确诊初次发生本附加险合同约定的癌症，按照基本保险金额给付癌症保险金。
附加险合同约定的癌症是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移至身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织ICD-10的恶性肿瘤范畴......
2025年4月14日，ZXX被复旦大学附属肿瘤医院病理诊断为交界恶性浆液性囊腺瘤，右输卵管可见肿瘤浸润性种植，疾病编码为M84420/3,出院诊断为卵巢交界性肿瘤，疾病编码：D39。
ZXX向保险公司申请理赔，保险公司以未发生保险合同约定的保险事故为由拒赔。
ZXX多次与保险公司沟通无果，此后向我咨询，充分沟通后，ZXX委托我代理该案，我代理该案后向法院提起诉讼，诉请保险公司支付20万保险金。
【争议焦点】
确诊卵巢交界性肿瘤，保险公司能否以不属于恶性肿瘤为由拒赔？
【裁判结果】
调解结案：保险公司给付19.5万保险金。
【本案解读】
本案系卵巢交界性肿瘤的理赔争议，ZXX病历中病理确诊的疾病记载为：交界恶性浆液性囊腺瘤，疾病编码为M84420/3,入院病历首页出院诊断载明的疾病为：卵巢交界性肿瘤，疾病编码为D39。
保险公司认为应该以出院病历的记载为准进行判断，D39并不在ICD-10规定的恶性肿瘤范畴，因此不属于恶性肿瘤拒赔，M84420/3是形态学编码不是疾病编码，不能证明ZXX确诊的是恶性肿瘤。
我代理该案后，向法院提供了充分的证据证明ZXX确诊的卵巢交界性肿瘤是恶性肿瘤，包括大病门诊登记回执、化疗就医记录及ICD-10的相关截图。根据ICD-10这份关键证据，交界性恶性浆液性囊腺瘤，肿瘤学形态编码是M84420/3，疾病编码是C56，而C56属于ICD-10中的恶性肿瘤范畴。
保险公司在我方提供的充分的证据面前，最终同意调解，该案以19.5万调解结案。
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