赵玉杰律师
律师观点分析
【基本案情】
2022年2月12日，甲以自己为被保险人向保险公司投保百万医疗险附加恶性肿瘤特定药械费用医疗保险，百万医疗险的保险责任包括一般医疗险保险金300万和重大疾病医疗保险金600万，附加恶性肿瘤特定药械费用医疗险的保险责任为恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金600万。
健康告知事项包括：被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：......1年内曾经存在症状：......任何不明性质的包块、肿块、结节、占位、息肉、囊肿、赘生物......，甲选择“否”。
保单特别约定载明本保单恶性肿瘤院外特定药品费用医疗责任仅赔付责任内约定的药品清单中列明的药品。
2022年8月28日，甲因发现右乳肿物1月余住院治疗，医院诊断为：右乳肿物。
2022年9月1日，甲至北京某医院住院治疗，主诉载明“发现右腋窝肿物3年（后将3年改为1年，涂改处盖有医师印章），右乳腺肿物2月余”。现病史载明：患者约于2022年发现右腋下肿物（后将2022年改为2019年，涂改处盖有医师印章），约于2022年6月发现右乳腺肿物，出院诊断为：恶性肿瘤术前化疗、恶性肿瘤术前靶向治疗，右乳腺恶性肿瘤、右腋窝淋巴结继发性恶性肿瘤。
2023年2月13日，甲主诉“穿刺确诊右乳腺癌，为行手术至北京某医院，入院诊断为右乳恶性肿瘤、右腋窝淋巴结继发性恶性肿瘤、恶性肿瘤术后靶向治疗、恶性肿瘤术后化疗（六周期）。
自2022年8月28日-2024年10月，甲先后在多家医院住院（共19次），无数次门诊治疗，共支付医疗费38万余元，此外甲凭医生处方笺在院外购买靶向药马来酸奈拉替尼片和依西美坦片，共支付5万余元。
扣除社保支付的部分后，甲就剩余医疗费向保险公司申请理赔，保险公司以既往症导致的医疗费，不属于保险责任为由拒赔。
甲委托本律师向法院提起诉讼，我方诉请保险公司支付医疗险保险金28万余元。
庭审中，保险公司辩称甲2022年9月1日的病历存在涂改，涂改处未加盖医院印章，保险公司不予认可，应认定甲于三年前即2019年就发现右腋窝肿物，右腋窝肿物与右乳腺肿物为同一病灶，甲确诊的疾病与右腋窝肿物高度相关，属于投保前存在的既往症。另外，甲也违反了如实告知义务，保险公司有权不予赔付。院外所购药品并非属于保险合同约定的院外特药清单上的药品，保险公司不予赔付。
审理中查明甲自2020年起连续五年投保案涉保险，首年保单保险期间自2020年2月13日-2021年2月12日，最后一次投保保单保险期间自2024年2月13日-2025年2月12日，每期保费由保险公司从甲的账户中自动扣取，每年保单保险公司均按照首年投保时的健康告知核保。
【争议焦点】
院外购买的靶向药不在保险合同约定的院外特药清单上，保险赔不赔?
【裁判结果】
判决保险公司给付23万余元保险金。
【裁判要旨】
首先，根据《保险法司法解释二》第8条之规定，保险人未行使合同解除权直接以投保人未如实告知为由拒赔的，法院不予支持，本案中保险公司无证据证明其对甲未履行如实告知义务行使了解除权，故保险公司不能以甲未履行如实告知义务而拒赔。
其次，保险合同对既往症的释义是指在合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，本案中，甲于2020年2月开始连续投保，于2022年9月才确诊案涉疾病，故合同生效前甲并未罹患案涉重大疾病或即使已患病也不知晓。甲作为普通人无法判断右腋窝肿物与案涉重大疾病的联系，不属于应该知道的情形，甲所患重大疾病不属于保险条款约定的既往症，保险公司不能以既往症为由拒赔。
再次，院外特药清单只列明了部分药品，免除了保险人对清单外药品的责任，属于免除保险人责任的条款，本案中保险人无证据证明其就院外特药清单对甲履行了提示说明义务，故该院外特药清单不产生效力，且甲院外购药均有医生的处方笺，甲对上述药物的购买具有合理性和必要性。
【律师解读】
本案于2024年10月29立案，于2025年7月16日收到一审判决书，前后用了差不多9个月时间，超出普通程序的审限，真是一份姗姗来迟的判决书。
本案中我的当事人投保的是百万医疗险，当事人确诊乳腺恶性肿瘤后先后19次住院，无数次门诊，总共产生的医疗费为43万余元，除去医保报销后，起诉金额为28万余元（包括部分预估金额）。
因为医疗费票据众多且起诉时仍在继续治疗中会产生新的票据，所以光是医疗票据的整理和起诉金额的统计就是个大工程，我常常被医疗费用的整理和金额统计搞得头昏脑胀。
本案保险公司拒赔的理由包括：既往症、违反如实告知义务、院外用药不在保险合同约定的院外特药清单、住院病历有涂改等等。
其实本案还有一个比较隐秘但重要的问题，本案是非保证续保的医疗险，一般来说被保险人申请理赔后，如果保险公司认为我的当事人违反如实告知义务或存在既往症，就应该解除合同并拒赔，至少不会再接受被保险人的投保，本案中我的当事人于2023年3月19日向保险公司申请理赔，保险公司不但没有解除保险合同而且还接受了我的当事人下一年度的投保，这种情况很少见，保险公司也承认是其工作人员的工作失误导致的，所以对于2025年2月15日前发生的医疗费我们都进行了主张，法院也支持了该部分。
严格来讲这部分的赔付也会存在争议，因为非保证续保产品，每一年的合同都是独立的新合同，2022年首次确诊的重大疾病，对于2023年和2024年度的保险合同而言就属于”既往症“，而既往症是法定的免责情形。当然这部分可以从不利解释和免责条款的提示和明确说明义务层面进行抗辩。
本案除了赔不赔的争议外，还有赔付金额的争议，本案争议焦点众多，以至于法官的判决书写了24页。
某种程度而言，医疗险理赔案件要比重疾险理赔案件更为复杂，如果说重疾险解决的是「赔不赔」的问题，那么医疗险除了解决「赔不赔」的问题，还要解决「赔多少」的问题。
虽然本案历时较长，但诉讼结果达到了我方的预期。感谢当事人的信任，这也是一个自始至终未曾谋面的当事人。
保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。