关于刘女士突发疾病死亡是否以“脑死亡”作为认定工伤标准的法律意见书

本人在2023年2月份代理一起突发疾病经抢救无效超过48小时死亡的案例，该职工属于在工作岗位已经出现疾病的表象身体不舒服、头晕等症状，后请假回家，在家中突然晕倒送医治疗，后经抢救无效死亡，但抢救时间已经超过48小时，为此，家属在申请工伤认定时对死亡标准的采用上遇到了法律障碍。

   还有另外一个问题，即使采用“脑死亡”作为死亡的认定标准，对于如何判断患者已经“脑死亡”，包括是否为“脑”死亡去进行司法鉴定，也往往会遇到缺少脑电图这一项关键材料而无法进行鉴定，导致无法判断是否为“脑死亡”，因为实践中病人基本都是危重病人，不具备脑电图的客观条件，另外，进一步来讲，医疗机构也不具体相应的条件：仅仅判定人员一项来讲，“脑死亡”判定医师均为从事临床工作5年以上的执业医师（仅限神经内科医师、神经外科医师、重症医学科医师、急诊科医师和麻醉科医师），并经过规范化脑死亡判定培训。“脑死亡”判定时，至少两名临床医师同时在场（其中至少一名为神经科医师），分别判定，意见一致。另外，对判定过程中的实验先决条件、实验方法与步骤、以及实验结果的判定、仪器的要求等等更是复杂。为此，只能根据现有的病例材料，通过对病例的详细分析判断。

以下是案件的基本办理流程和思路。

     职工刘女士在工作期间突发疾病于2023年02月09日14:01分入住成武县人民医院住院治疗，刘女士被送至该院急诊科抢救室时，根据《成武县人民医院病例》入院记录现病史一项记载：……无呼吸心跳停止，体格检查中专项检查一项中记载：神志昏迷GCS评分8分（GCS为格拉斯哥昏迷指数），3-8分为重度昏迷，右侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，左侧直径约2.50mm，对光发射迟钝等。初步诊断为：1.右侧基底节区初学并破入脑疝；2.脑疝；3.高血压三级。根据02月09日15:35分《成武县人民医院病例》转入诊疗计划中的第4项：已告知患者家属病情危重。根据02月09日16:45分《成武县人民医院病例》中查房记录记载：……目前患者病情加重，自主呼吸消失，查体：深度昏迷。根据02月09日19:52分《成武县人民医院病例》中日常病程记录记载：……患者转入时处于深度昏迷状态，双侧瞳孔不等大左侧5.0mm,右侧4.5mm，无反光，无自主呼吸，立即给予连接呼吸机辅助呼吸等。根据02月10日16:52分《成武县人民医院病例》中刘冰主治医师查房记录记载：……患者神志处于深昏迷状态，强刺激双侧肢体无反应，无睁眼动作，无自主呼吸。双侧瞳孔散大，直径约4,5mm，光返消失等。根据02月10日08:36:12 时……患者无自主呼吸，脱机困难等。2月11日15:01分病例记载：患者深度昏迷状态，哥斯拉哥昏迷评分3分，无自主呼吸，双侧瞳孔不等大右：左=2.5:4:00mm，均无返光等。2月12日19:00分日常病程记载：患者深度昏迷，双侧瞳孔5.0mm,光返不存在，哥斯拉哥昏迷评分3分，无自主呼吸等。2月12日20:03分抢救记录病程记载：……患者瞳孔散大固定无反光存在，心音未闻及，大动脉博动未触及，行心电图心电波形呈直线状态，宣布死亡。

     另根据02月9日19:56分《成武县人民医院病例》病情告知书记载：目前诊断一项：1、自主呼吸消失，2、右侧基底节区出血并破入脑室微创血肿清除加引流术后，3、脑疝及高血压3级；二、简要病情分析一项：患者因脑出血入院，目前患者病情加重，自主呼吸消失，术后患者穿查体：转入时处于深度昏迷状态，双侧瞳孔不等大，无光返，无自主呼吸等；三、治疗方案一项中记载：1、患者目前深度昏迷状态，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大，生命体征不稳定，随时可能出现心脏停止跳动而死亡，考虑处于脑死亡状态，详细向患者家属沟通病情，目前患者处于无自主呼吸状态生存希望渺茫，家属要求继续治疗等，也就是在此时医院就患者当时的状况给出了：“生存希望渺茫”、“考虑处于脑死亡状态”、“无自主呼吸”、“双侧瞳孔散大，无返光”、“深度昏迷”等结论，此时可以证实刘女士死亡无法逆转的事实，而且此时尚在患者刘女士被送医治疗抢救后的48小时期间内，在法律对死亡认定标准没有明确规定的情况下，应从有利于保护职工的角度予以考量。对于在处于考虑脑死亡的状态之下，家属要求继续抢救是基于感情和人伦的需要，职工脑死亡时已经具有不可逆行，持续性的抢救只是机械性被动的的延迟了临床的死亡时间，在患者被考虑处于脑死亡状态后，心跳是呼吸机产生机械性被动的呼吸作用的结果。

       现代医学赋予了呼吸机辅助呼吸、替代呼吸、维持心跳的功能，中枢性呼吸衰竭后，可以用呼吸机对心脏进行有氧维持，从理论上说，呼吸机机械通气时间延长多久，心跳就有可能维持多久。当有呼吸机介入并且是替代性呼吸时，还一味坚持心脏停跳的死亡标准，干扰了正常的医疗秩序，也造成了司法混乱。《工伤保险条例》立法目的是为了保护职工的合法权益，该条例的修改变化过程是对职工权益保护不断完善的过程，《工伤保险条例》十五条（一）项规定，亦是扩大、加强对职工权益的保护范围和力度。为使该条文得到有效实施，抢救时间的限制在于强调死亡原因与在工作时间、工作岗位突发疾病的相关性和因果关系。因突发疾病后，疾病危重程度的不同，医院抢救条件、抢救方案的不同、家属抢救意愿的不同，都将导致抢救时间的差异化。认定是否视同工伤，仅仅从抢救时间上进行衡量，是对法律的僵化适用，导致立法本意的扭曲，使得原本出于良好目的的立法得不到正确适用。针对本案刘女士抢救时间的认定，对《工伤保险条例》第十五条（一）项的适用应从立法目的上作适当扩张解释。刘女士在被医院考虑脑死亡后使用呼吸机实现替代性机械性呼吸的时间应不予计算在抢救时间内，从医院的初次诊断时间起算，刘女士被抢救时间仍在48小时以内，根据《工伤保险条例》第十五条（一）项的规定， 刘女士应被认定为工伤。

      另外，根据《中国脑死亡判定标准与操作规范》（第二版）中，对于脑死亡；临床判定标准：（一）深昏迷、（二）脑干反射消失、（三）无自主呼吸，以上三项临床标准符合就可以判定为脑死亡状态，在本次刘女士治疗抢救的病程记载：患者已经无自主呼吸、处于深度昏迷状态，以及脑干反射消失，成武县人民医院是在基于对患者进行专业治疗和检查后，以及根据病程记录判定的结果：考虑处于脑死亡状态的结论，我们应尊重该结论，为此代理人认为刘女士从初次诊断到被医疗机构判定脑死亡时仍未超过48小时，应被认定工伤。