（2015）城民初字第25号

案件描述

原告郗某，男，现住阳泉市平定县。

委托代理人郗建红，山西众晨律师事务所律师。

被告XX保险股份有限公司支公司

负责人马某，职务总经理。

委托代理人孙亮，山西泽晋律师事务所律师。

委托代理人王莉波，山西真安律师事务所律师。

原告郗某诉被告XX保险股份有限公司支公司保险纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郗某及其委托代理人郗建红、被告XX保险股份有限公司支公司的委托代理人孙亮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

办案过程

原告郗某诉称，原告于2004年12月在被告处投保了二份万全终身重大疾病保险，在连续投保了4年多后，2009年5月原告被诊断出患有风湿性心脏瓣膜病，同时进行了二尖瓣、主动脉瓣置换术和三尖瓣成形术，该手术属于保险合同所列明的重大手术。原告认为，其在被告处投保了“万全终身重大疾病保险”，条款中规定：在保险人认可的医疗机构初次接受了本合同所列明的重大手术，保险人给付重大疾病保险金，给付金额为合同约定保险金额的2倍。后，原告到被告处要求理赔，被告拒绝理赔。故原告提起诉讼，要求被告立即支付原告重大疾病保险金4万元。

被告XX保险股份有限公司支公司辩称，原告曾是保险代理人，在明知自身患有重大疾病的情况下，为自己投保，缺乏诚信，影响合同效力。原告所投的健康险的诉讼时效是两年，原告起诉已超过诉讼时效，不应当得到支持。

经审理查明，原告作为被保险人，2004年12月开始，在被告(保险人)处投有两份太平盛世万全终身重大疾病保险，每份保险金额为10000元，合同同时约定：被保险人于18周岁合同生效日对应日及以后经保险人认可的医疗机构确诊初次患本合同列明的重大疾病(无论一种或多种)，或在保险人认可的医疗机构初次接受了本合同列明的重大手术(无论一种或多种)，保险人给付重大疾病保险金，给付金额为合同约定保险金额的2倍，本合同终止。原告连续投保四年。2009年5月原告被诊断出患有风湿性心脏瓣膜病，同时行二尖瓣、主动脉瓣置换术和三尖瓣成形术。该手术属于上述保险合同所列的重大手术，手术发生在保险期间内，2010年1月11日，原告申请保险理赔，被告以原告投保前即被诊断为风心病，投保时未如实告知为由拒绝理赔。原告遂起诉，要求被告支付其保险金4万元，由此成讼。另查明，原告曾在被告处任保险代理人。还查明，对上述合同，被告(保险人)未行使合同解除权。以上事实，有原告提供的保险费发票、原告的住院病历及手术病历、原告提供的中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世万全终身重大疾病保险条款、原告的理赔申请书、被告的出具的理赔决定通知书，以及原、被告的当庭陈述为证。

本院认为，原告在被告处投有太平盛世万全终身重大疾病保险，原、被告订立的该保险合同合法有效，上述保险合同的保险条款第十二条第五项规定“被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭”，本案中，原告作为被保险人，接受手术的时间发生在保险期间内，原告向被告主张权利在该保险条款规定的时效期间内，被告也未规定禁止本单位员工为自己投保，且原告在被告处已连续多年投保。被告虽称原告在投保前患病，但至今未行使合同解除权，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。被告理应按照保险条款支付原告保险金4万元，原告的诉讼请求本院予以支持。

仲裁结果

依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款之规定，判决如下：

被告XX保险股份有限公司心支公司于本判决生效后十日内支付原告郗某保险金40000元。

案件受理费800元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省阳泉市中级人民法院。

律师观点分析

案件描述

原告郗某，男，现住阳泉市平定县。

委托代理人郗建红，山西众晨律师事务所律师。

被告XX保险股份有限公司支公司

负责人马某，职务总经理。

委托代理人孙亮，山西泽晋律师事务所律师。

委托代理人王莉波，山西真安律师事务所律师。

原告郗某诉被告XX保险股份有限公司支公司保险纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郗某及其委托代理人郗建红、被告XX保险股份有限公司支公司的委托代理人孙亮到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

办案过程

原告郗某诉称，原告于2004年12月在被告处投保了二份万全终身重大疾病保险，在连续投保了4年多后，2009年5月原告被诊断出患有风湿性心脏瓣膜病，同时进行了二尖瓣、主动脉瓣置换术和三尖瓣成形术，该手术属于保险合同所列明的重大手术。原告认为，其在被告处投保了“万全终身重大疾病保险”，条款中规定：在保险人认可的医疗机构初次接受了本合同所列明的重大手术，保险人给付重大疾病保险金，给付金额为合同约定保险金额的2倍。后，原告到被告处要求理赔，被告拒绝理赔。故原告提起诉讼，要求被告立即支付原告重大疾病保险金4万元。

被告XX保险股份有限公司支公司辩称，原告曾是保险代理人，在明知自身患有重大疾病的情况下，为自己投保，缺乏诚信，影响合同效力。原告所投的健康险的诉讼时效是两年，原告起诉已超过诉讼时效，不应当得到支持。

经审理查明，原告作为被保险人，2004年12月开始，在被告(保险人)处投有两份太平盛世万全终身重大疾病保险，每份保险金额为10000元，合同同时约定：被保险人于18周岁合同生效日对应日及以后经保险人认可的医疗机构确诊初次患本合同列明的重大疾病(无论一种或多种)，或在保险人认可的医疗机构初次接受了本合同列明的重大手术(无论一种或多种)，保险人给付重大疾病保险金，给付金额为合同约定保险金额的2倍，本合同终止。原告连续投保四年。2009年5月原告被诊断出患有风湿性心脏瓣膜病，同时行二尖瓣、主动脉瓣置换术和三尖瓣成形术。该手术属于上述保险合同所列的重大手术，手术发生在保险期间内，2010年1月11日，原告申请保险理赔，被告以原告投保前即被诊断为风心病，投保时未如实告知为由拒绝理赔。原告遂起诉，要求被告支付其保险金4万元，由此成讼。另查明，原告曾在被告处任保险代理人。还查明，对上述合同，被告(保险人)未行使合同解除权。以上事实，有原告提供的保险费发票、原告的住院病历及手术病历、原告提供的中国太平洋人寿保险股份有限公司太平盛世万全终身重大疾病保险条款、原告的理赔申请书、被告的出具的理赔决定通知书，以及原、被告的当庭陈述为证。

本院认为，原告在被告处投有太平盛世万全终身重大疾病保险，原、被告订立的该保险合同合法有效，上述保险合同的保险条款第十二条第五项规定“被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭”，本案中，原告作为被保险人，接受手术的时间发生在保险期间内，原告向被告主张权利在该保险条款规定的时效期间内，被告也未规定禁止本单位员工为自己投保，且原告在被告处已连续多年投保。被告虽称原告在投保前患病，但至今未行使合同解除权，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。被告理应按照保险条款支付原告保险金4万元，原告的诉讼请求本院予以支持。

仲裁结果

依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款之规定，判决如下：

被告XX保险股份有限公司心支公司于本判决生效后十日内支付原告郗某保险金40000元。

案件受理费800元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省阳泉市中级人民法院。