01 保险经过
2022年，王某在保险公司投保人身意外伤害保险（特定场景B），投保人、被保险人均为王某，其中意外身故、意外伤残保险金额均为300000元，意外伤害医疗费用保险金额为6000元，医疗费用给付比例100％。2023年，王某被牛顶倒导致死亡。
02 保司拒赔
保险公司认为：保险条款第七条约定：猝死或者突发急性病属于免责事项；第二十四条约定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任；第三十二条约定：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接原因致使身体受到的伤害。猝死不属于意外伤害事故。
本案保险事故发生保险期间，王某生前患有慢性心力衰竭，其死亡原因可能为疾病导致，因王某家属未及时报案而无法进行尸检，导致王某的死亡原因是否为意外无法查清。且王某死亡原因为猝死，根据保险条款的约定，猝死不属于意外伤害死亡事故，不属于被告理赔范围。
03 最终结果
法院认定：依法成立的保险合同，自成立时生效。双方当事人均应按照合同约定行使权利履行义务。首先，中国人寿财产保险股份有限公司张掖市中心支公司出具的《关于王兴福个人人身意外伤害保险案件调查报告》载明：王某在家中喂牛被牛顶伤，王某家人陈述与参与现场抢救的张某、李某描述一致，基本可以确定王某因意外死亡。其次，虽然王某的死亡殡葬证上记载的死亡原因为“猝死”，但医院工作人员苏某陈述：王某因外伤导致死亡，属于外伤性猝死可能性较大，故在死亡殡葬证上记载的死亡原因为“猝死”。再次，猝死是一种死亡表现形式，而非死亡的真实原因，导致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是意外。根据近因原则，对于近因是意外导致的猝死，不能排除在意外死亡事故的范围之外，保险人应承担保险责任。保险公司应当承担案涉保险合同约定的给付保险金责任。
04 律师分析
本周关于未进行尸检而保险赔付留言观点比较丰富，所以今天再贴一篇，近因原则是保险理赔的重要原则，以此为落脚点我们来看此次保险经过。笔者认为：就本案情况而言，王某被牛顶是导致其死亡的直接诱因，是保险法上的保险事故近因。即使王某存在疾病症状导致体质差异，也属于个人身体原本即存在的客观状况，但是与事故的发生不具有法律上的因果关系。猝死仅是一种死亡形式，不能将其简单将其等同为死亡原因，保险公司通过保险条款将“猝死”除外，本身是为了规避责任的做法，从高度盖然性而言本案证据互相关联，确实充分，保险公司应当赔付保险金。保司拒赔理由千千万，但让人民群众在每一个案件中感受到公平正义是律师的追求。保险纠纷诉辩双方不仅需要围绕法条，还需要考虑保险法及司法解释立法本意，考虑因素非常多，专业性非常强，遇到保险拒赔应当尽快咨询专业律师避免造成风险损失。
