01 保险经过
2022年，李某通过支付宝平台为其本人在某某公司1处投保保险，保险期间李某被某某院诊断患有XX症、XX，医生建议“XX手术”。李某为购买手术中使用的一次性微创筋膜闭合器，于2023年向某某企业发展有限公司支付5000元。
02 保司拒赔
保险公司认为：一、李某在投保前即患有严重的肥胖，因此本案属于因肥胖既往病住院治疗。
二、李某未提供任何证据证明其行XX切除术的主观目的是单纯地或者主要地为了治疗X，X的治疗方案不止一种，而XX手术不是治疗X的必要手段。此外，医院会尊重林某的意思，选择相应的治疗方案。
三、涉案保险合同为医疗报销型健康险，典型特点就是保险费用低廉、投保门槛较低，设计目的是解决普通家庭基本医疗费用问题，而不是为了解决各种“保健性、美容整形等相关医疗”的费用。
四、本案李某主张的外购的一次性微创筋膜闭合器而支付人民币5000元。但该器械的费用不属于一般医疗费用补偿项下的保障项目。保险公司不应给予赔付。
03 最终结果
法院认定：依法成立的保险合同，自成立时生效。双方当事人均应按照合同约定行使权利履行义务。本案的争议焦点为：1.某某公司1能否援引既往症条款免责；2.外购医疗器械费用是否属于理赔范围。
关于争议焦点1、XX属于一种内分泌疾病，体重增加一般不会认为是疾病，只有到了医院进行各种检查才会确认XX，此外，就常识而言，肥胖并不属于疾病，很难纳入既往症的范畴。关于争议焦点2，李某在某某院住院进行手术治疗，该医院属于系争保险合同所约定的经某某公司1认可的医院。李某向某某企业发展有限公司支付的5000元系根据医生要求购买用于本案所涉手术治疗的器械，属于保险合同所约定的保险责任范围，故保险公司应当支付保险金
04 律师分析
在保险理赔中，针对“肥胖”人群的理赔时常引发争议。
即当事人是因为想要减肥才进行切除术还是因为真的存在疾病才进行切除术是实践中争议的焦点，另，肥胖是否属于“既往症”？笔者认为：疾病应当由医院认定，也只能由认定。投保人作为非医学专业者并不具有医学方面的专业知识，即使其在投保前有出现肥胖的症状，也难以苛求其对自己肥胖的原因和严重程度有足够的医学判断，能够判断肥胖是由于疾病造成，因此即使原告就肥胖未作陈述不能归责于其故意或重大过失。针对疾病医院给出治疗方案，患者只要在医院给出的诊疗方案选择即可，患者不应承担对诊疗方案判断、甄别的责任。要求患者进行特定性选择无疑是将保司的责任推给了投保者，何况，保司给出的选择是否又是最优以及合理的呢？不应让投保人承担无谓的证明责任，投保人无需自证内心选择。什么是肥胖，肥胖怎么定义，是主观判断还是客观标准？保司推出的保险产品针对具体条款应当非常具体明确，尽量避免流于宽泛。例如针对“身体不适”，就不应作为既往症的判断。保司拒赔理由千千万，但不代表就合理正确，让人民群众在每一个案件中感受到公平正义是律师的追求。保险纠纷诉辩双方不仅需要围绕法条，还需要考虑保险法及司法解释立法本意，考虑因素非常多，专业性非常强，遇到保险拒赔应当尽快咨询专业律师避免造成风险损失。
