上海闵行：机动车交通事故责任纠纷，保险公司主张扣除非医保用药，法院不予支持

案件概况

本案为机动车与电动自行车碰撞的机动车交通事故责任纠纷。被告驾驶小型轿车与骑行电动车的原告相撞，交警认定肇事司机承担事故全部责任。肇事车辆投保交强险及 150 万商业三者险（含不计免赔）。

原告受伤诊断左三踝骨折，经司法鉴定构成十级伤残，鉴定同时载明一期、二期内固定拆除术对应的休息、营养、护理期。保险公司抗辩剔除高血压等基础病诊疗费用、扣除非医保医疗费，并且主张残疾赔偿金应当按农村标准计算。

事故发生后，肇事司机垫付 20000 元，保险公司垫付 10000 元，本案一并结算垫付金额。

案件核心难点

1、医疗费项目甄别难度。保险公司要求扣除非医保用药以及与交通事故无关的慢性病诊疗费用，需要区分外伤必要治疗和自身基础疾病用药。

2、残疾赔偿金城镇标准认定。原告户籍地为外省，保险公司主张适用农村标准，需要提交居住证明，争取上海城镇赔偿标准。

3、误工费举证不足。原告无法提交完整收入流水，只能参照上海最低工资标准核算误工费。

4、垫付款项合并结算。案件存在两方垫付，最终需要在判决中处理垫付费用，多余款项返还侵权人。

5、律师费承担主体。律师费不属于保险理赔范围，由全责驾驶人自行承担。

律师代理思路

1、依据事故认定书锁定对方全责，主张保险先行赔付，精神损害抚慰金在交强险内优先赔付。

2、梳理全部医疗票据，区分本次外伤治疗费用和高血压等慢性病用药，剔除无关费用；针对保险公司扣除非医保用药的抗辩，提交法律意见，争取法院不支持该扣除主张。

3、提交居委会居住证明，证明原告在上海长期居住，按城镇标准主张残疾赔偿金。

4、依据司法鉴定意见书主张两期三期损失；在缺少收入证明情况下，参照上海最低工资标准主张误工费；提交助行器、轮椅票据，主张残疾辅助器具费。

5、律师费由侵权人承担；将司机、保险公司的垫付款在案件中抵扣结算，多余垫付金额判决保险公司直接返还司机。

案件最终判决

法院认定，保险公司要求扣除非医保用药无法律依据，仅剔除治疗原告自身高血压的相关医药费；采纳城镇标准计算残疾赔偿金。

核定总损失 243164.56 元，保险公司承担 240164.56 元，扣除已垫付 10000 元，尚需赔付 230164.56 元；律师费 3000 元由司机承担，司机前期垫付 20000 元，抵扣后，保险公司向原告支付 213164.56 元，并返还司机 17000 元。

案件受理费减半收取 2295.9 元，原告负担 47 元，被告司机负担 2248.9 元。

法律启示

1、交通事故案件中，保险公司以 “非医保” 为由扣减医疗费，法院一般不予支持；但治疗受害人自身慢性病的医药费，法院会予以剔除。

2、外地户籍伤者，只要能够提供在上海连续居住的证明，残疾赔偿金可以按上海城镇标准计算。

3、受害人无法举证实际收入的，可参照当地最低工资标准主张误工费。

4、事故中侵权方垫付的钱款，可以在诉讼中一并抵扣，多余部分可由保险公司直接返还侵权人。

5、律师费一般不属于保险赔付范围，由全责的肇事驾驶人承担。