C**、**保险股份有限公司隆昌支公司人身保险合同纠纷

律师观点分析

原告：C**，女，1968年2月18日出生，汉族，住四川省隆昌市。

委托诉讼代理人：陈霞，四川盛树律师事务所律师，特别授权。

委托诉讼代理人：白燕，四川汉照律师事务所律师，特别授权。

被告：**财产保险股份有限公司隆昌支公司，营业场所：隆昌市。

负责人：T**。

委托诉讼代理人：C*，男，1983年1月31日出生，汉族，住四川省内江市,系公司员工。

原告C**与被告**财产保险股份有限公司隆昌支公司（以下简称**财保隆昌支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年1月18日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告C**的委托诉讼代理人白燕、被告**财保隆昌支公司的委托诉讼代理人C*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告C**向本院提出诉讼请求：一、请求依法判决被告支付原告人身意外伤害保险金40000元、附加意外伤害保险金2281.42元。二、本案诉讼费用由被告承担。

事实及理由：原告系四川**建设工程有限公司承包的**广场项目L**泥工班组的工人，2021年5月30日10时20分左右，原告在四川**建设工程有限公司承建的**广场建设项目3＃楼一层运送灰浆过程中踩到卷材上不慎摔倒，导致右手受伤。2021年5月31日在隆昌市人民医院诊断为右尺桡骨骨折。2021年6月30日隆昌市人力资源和社会保障局认定为工伤。2021年9月30日内江市劳动能力鉴定委员会鉴定为拾级伤残。四川**建设工程有限公司在被告处投保了《建筑工程团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险》，为其工地上的工人购买了保险，约定建筑工程团体人身意外伤害保险每人的保额为400000元，附加意外医疗费用保险保额为每人40000元。鉴定等级以职工工伤与职业病致残等级为准，其中十级按10％赔付，医疗费用经社保报销后剩余部分按100％在限额内赔付。现因原、被告双方就保险金赔付事宜不能达到一致意见，故原告为维护自己的合法权益,特依法向你院起诉，望支持诉讼请求。

被告**财保隆昌支公司辩称：一、答辩人依据与本案原告签订的保险合同承担保险赔偿责任。答辩人作为被告参与本案的审理，是基于与本案原告存在保险合同关系，C**在我司购买建筑工程团体人身意外伤害保险40万元和附加意外伤害医疗费用保险4万元，我司依照双方签订的保险合同约定确定。二、原告未提供建筑安全监管部门出具的事故证明，答辩人不应承担赔偿责任。根据《建筑工程团体人身意外伤害保险（2014版）》条款第二十二条第二款第4项“4、公安或建筑安全主管部门出具的意外伤害事故证明；”特别约定第6条“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”，以及投保计划书四、特别约定第1条“……但投保人未能在事故发生后24小时内报案……必须提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料”，原告出险时间为2021年5月30日10:20:00，报案时间为2021年10月20日15:42:50，已超出24小时报案。综上，我司不应承担赔偿责任。三、原告未提供电脑打卡记录，不能证明原告在事发工地工作受伤，答辩人不应承担赔偿责任。四、如法院认定我司承担赔偿责任，原告请求的医疗费答辩人不应承担赔偿责任。依据答辩人与原告签订的保险合同特别约定第4条约定，答辩人只承担符合保单签发地当地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费，原告的医疗费已经通过工伤报销，未报销部分则属于不符合保单签发地当地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费，故答辩人不承担医疗费赔偿责任。五、四川**建筑工程公司存在不足额投保，答辩人应按照投保面积/实际面积的比例赔付。依据特别约定第11条：“若工程面积增加，投保人应在24小时内通知本公司，本公司有权决定是否加费承保。如投保人未通知本公司，造成出险时工程实际面积大于投保面积，则按投保面积/实际面积的比例赔付。”之约定，四川**建筑工程公司在**广场项目工程面积为113044.62平方米，在我司投保面积为110995.64平方米，原告的赔款应按照110995.64/113044.62的比例计算。六、答辩人多次找原告协商，原告都不愿意按照约定提供资料协商处理。

原告C**为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：

一、原告身份证复印件，证明原告的主体资格；

二、建筑工程团体人身意外伤害保险单一份、隆昌城市综合体商业建意险投保计划书一份，证明四川**建设工程有限公司为其**广场项目工地上的工人在被告处购买了建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版）及附加意外医疗费用保险，保险期间为2019年8月1日至2022年7月31日止，约定建筑工程团体人身意外伤害保险金每人保额400000元、附加医疗保险金每人保额40000元。同时，双方在隆昌城市综合体商业建意险投保计划书中第四条约定，1.意外伤害导致的残疾，理赔时提供“工伤认定书”，可免安监证明。2.意外医疗免安监证明，经社保报销剩余部分，按照100%给付意外医疗保险金。3.意外伤残以职工工伤与职业病致残程度鉴定标准为准，10级伤残赔付比例为10%；

三、隆昌市人力资源和社会保障局（2021）川1028工认226号认定工伤决定书、内江市劳动能力鉴定委员会内劳鉴字（2021）0845号鉴定结论书，证明原告系四川**建设工程有限公司承包的**广场项目L**泥工班组的工人，2021年5月30日10时20分左右，原告在四川**建设工程有限公司承建的**广场建设项目3＃楼一层运送灰浆过程中踩到卷材上不慎摔倒，导致右手受伤。2021年6月30日隆昌市人力资源和社会保障局认定为工伤。2021年9月30日内江市劳动能力鉴定委员会鉴定为拾级伤残。故根据双方保险合同的约定，被告应当赔付原告人身意外伤害保险金40000元；

四、医疗待遇申请审核表，证明原告的医疗费经社保报销后剩余部分为2281.42元，故被告按照保险合同约定应当赔付原告医疗保险金2281.42元；

五、病历，证明原告保险事故的治疗经过。

被告**财保隆昌支公司向本院提交了以下证据：第一组：投保资料一套：建筑工程团体人身意外伤害保险单、永安财产保险股份有限公司投保单、投保权利告知书、保险合同送达签收书、**广场项目建设施工许可证，证明我公司就保险条款及保险条款中的责任免除，对投保人尽到了如实告知的义务；第二组：永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版），证明条款22条第2款第4项，造成残疾是需要建筑安全监管部门出具的伤害事故证明；第三组证据：C**的询问笔录，证明原告出险时间是2021年5月，报案时间是2021年10月20日；第四组证据：我公司系统报案记录，证明原告出险时间是2021年5月，报案时间是2021年10月20日。

对于原告C**提交的证据以及被告**财保隆昌支公司提交的第一组、第四组证据来源合法、客观真实，本院予以采信；对于**财保隆昌支公司提交的第二组证据，系其自行下载打印，与其提交的保险单上载明的主险为建筑工程团体人身意外伤害保险（2010年版）并不一致,并非投保时交付给投保人四川**建设工程有限公司的保险条款，故本院不予采信；对**财保隆昌支公司提交的第三组证据，因原告不认可其真实性，被询问人C**也未到庭接受质询，其真实性无法确定，故本院不予采信。

根据当事人的陈述和所举证据，本院认定以下事实：四川省**建筑工程有限公司因承建隆昌**广场工程项目，于2019年7月31日在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，被告向四川**建筑工程有限公司出具了建筑工程团体人身意外伤害保险单一份，该保险单载明：投保单位四川**建设工程有限公司；工程名称：**广场项目工程；工程期限：2019年7月16日-2022年7月15日；投保险种：主险：建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版），每人保险金额400000元，附加险：附加意外伤害医疗费用保险，每人保险金额40000元，计费方式：施工总面积：110995.64平方米。保险期间：自2019年8月1日零时起至2022年7月31日二十四时止。……争议处理：诉讼。特别约定：意外伤害医疗保险约定，意外医疗不需提供安监局出具的安监证明。对被保险人因治疗已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用。（1）经社保报销后的剩余部分，按100%的比例在意外伤害医疗费保险金额范围内给付；……。残疾鉴定等级以职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）为准，并按下列对应比例进行赔付，一级100%、二级90%、三级80%，……十级10%。发生保险事故时，投保人需在24小时内通知保险人进行现场查勘（报案电话：9****），若被保险人故意或者因重大过失未及时通知，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。同日，被告与四川子城建设有限公司还签订了投保计划书，该计划书载明：投保总面积为110995.64平方米。隆昌城市综合体商业建意险投保计划书上特别内容载明：四、特别内容：1、本保单意外伤害身故单次出险2人以内（含2人），理赔时若提供“工伤认定书”，可免安监事故证明，但投保人未能在保险事故发生后24小时内报案后或者单次事故超过2人身故的，必须提供县级以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料；意外伤害导致的残疾，理赔时提供“工伤认定书”的，可免安监事故证明。……。

原告C**系四川**建设工程有限公司承建的**广场项目工地的泥工。2021年5月30日10时20分左右，原告在四川**建设工程有限公司承建的**广场建设项目3＃楼一层运送灰浆过程中踩到卷材上不慎摔倒，导致右手受伤。2021年5月31日在隆昌市人民医院诊断为右尺桡骨骨折。2021年6月30日隆昌市人力资源和社会保障局认定为工伤。2021年9月30日内江市劳动能力鉴定委员会鉴定为拾级伤残。在隆昌市人民医院住院治疗12天，用去医疗费6336.52元，社保报销4055.1元，未支付金额2281.42元。

原告于2021年5月30日10时20分受伤，于2021年10月20日15时42分50秒报案。

原、被告因保险赔付问题发生争议，原告于2022年1月18日向本院提起诉讼，并提出上述诉讼请求。

在庭审中，原告认可被告提出的投保面积为110995.64平方米，**广场项目的实际施工面积为113044.62元，被告应承担的保险金应按投保面积与实际面积的比例进行计算。

本院认为，四川**建设工程有限公司向被告投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，与被告已形成了人身保险合同关系，该保险合同合法有效，应受法律保护。原告作为被保险人，在其发生意外伤害事故后，有依据该保险合同获得保险金的权利。该保险合同约定：残疾鉴定等级以职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）为准，十级伤残按10%进行赔偿。本案原告所受伤被认定为工伤，并被评定为十级伤残。保险合同还约定，原告受伤住院治疗所产生必要的、合理的、符合当地政府医疗保险管理规定的医疗费用，经社保报销后的剩余部分按100%的比例在意外伤害医疗费用保险金额范围内给付。因四川**建设工程有限公司承建的**广场项目的实际建筑面积为113044.62平方米，投保面积为110995.64平方米，投保比例为：98.19%，所产生的残疾保险金和医疗费的赔付比例，原告同意按投保比例计算赔付。10级伤残的残疾保险金为39276元，附加意外医疗费用保险金2281.42元。

被告辩称原告受伤后未在24小时内报案、未提供建筑安全监管部门出具的事故证明，认为其不应当承担赔偿责任。被告向四川**建设工程有限公司出具的保险单和被告确认的投保计划书中，明确载明，发生保险事故时，投保人需在24小时内通知保险人进行现场查勘，若被保险人故意或者因重大过失未及时通知，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。意外伤害导致的残疾，理赔时提供工伤认定书的，可免安监事故证明。本案中，虽投保人未在事故发生后24小时内通知被保险人，但被告并未提供证据证明系投保人的故意或重大过失，且也没有提供证据证明该保险事故的性质、原因、损失程度无法确定。因此，被告以投保人未在事故发生后24小时内通知保险人及原告未提供建筑安全监管部门出具的事故证明而不承担保险赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。

被告辩称原告未提供电脑打卡记录，不能证明原告在事发工地工作受伤，答辩人不应承担赔偿责任。根据被告向四川**建设工程有限公司出具的投保单和被告确认的投保计划书均未约定原告在投保工地上班需进行电脑打卡记录和理赔时应提供电脑打卡记录证明。为此，被告的该项理由不成立，本院不予支持。

被告辩称原告的医疗费已经通过工伤保险报销，未报销部分则属于不符合保单签发地当地政府基本医疗保险管理规定的医疗费，被告不应承担赔付责任。但未提供证据予以证明，其理由不成立，本院不予支持。

综上所述，原告要求被告按保险合同约定按投保面积比例赔偿其伤残赔偿金和医疗费用的理由成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：

被告**财产保险股份有限公司隆昌支公司在本判决生效之日起十日内赔付原告C**人身意外伤害残疾保险金39276元，附加意外医疗费用保险金2281.42元，共计41557.42元;

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费858元，减半收取计429元，由被告**财产保险股份有限公司隆昌支公司负担（原告C**已垫付，被告在给付上述款项时一并支付给原告）。