律师观点分析

黎某与中国某人寿保险公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

安徽省霍山县人民法院

民 事 判 决 书

（2015）霍民二初字第00375号

原告：黎某。

委托代理人：陈作宝，霍山县大化坪镇法律服务所法律工作者。

被告：中国某人寿保险公司，住所地安徽省六安市。

法定代表人：陈某，该公司总经理。

委托代理人：马某，该公司营运部经理。

委托代理人：夏玉凤，安徽征宇律师事务所律师。

原告黎某诉被告中国某人寿保险公司（以下简称中国某人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员适用简易程序于2015年7月9日公开开庭进行了审理。原告黎某及其委托代理人陈作宝、被告中国某人寿保险公司委托代理人夏玉凤、马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告黎某诉称：原告于2013年5月21日在被告处购买个人人身保险，双方签订了人身保险合同，原告投保五份金佑人生重疾，理赔额五万。原告在2015年3月11日因确诊为冠心病，在合肥高新心血管病医院做了LAD置入手术，住院七日，花去医疗费3.7万余元，出院后原告多次找被告索要理赔，被告不愿支付伍万元理赔，为依法保护原告的合法权益，根据我国保险法、合同法和相关法律规定，特向霍山县人民法院提起诉讼，请求法院判令被告向原告支付保险理赔款和分红、误工等损失共计55000元，诉讼费由被告承担。

原告黎某为证明其主张，提交了以下证据：

1、保险单及保险合同复印件，证明原告在被告处投保了金佑人生提前给付重大疾病保险并签订了保险合同。

2、交保险费存根及汇款证据，证明原告按照合同约定按时向被告交纳保险费。

3、医药费发票、用药清单、入院出院记录，证明原告因冠心病（符合保险范围）花去医疗费计37225.5元。

4、花费清单一张，证明原告因被告拒付保险费损失5000元。

5、健康证明一份。证明原告投保前身体健康，未发现重大疾病。

6、证人证言，证明被告未对格式条款进行详细说明，未尽到提示和告知义务。

被告中国某人寿保险公司辩称：投保人投保时，保险人已尽提示和告知义务，相关保险责任已经在合同中明确约定。被保险人投保前已经患病，故意不履行如实告知义务，并且其所患疾病与投保后所患疾病具有因果关系，保险人不承担保险责任。被保险人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，达不到合同约定的给付条件，保险人不承担保险责任。

被告中国某人寿保险公司为支持其辩称，向本院提交了以下证据：

1、个人人身保险投保单、保单复印件、被保险人告知事项复印件、被保险人身份证复印件、回放录音，证明保险人已尽了提示和告知义务，投保人已认真阅读并详细了解了条款的所有内容；投保时报保险人隐瞒了已被确诊为冠心病的事实。

2、合肥高新心血管病医院住院病案复印件一份，证明被保险人在2013年3月份（投保前）就已被确诊患有冠心病，属于带病投保，未履行如实告知义务，被保险人所患疾病与投保前所患疾病有因果关系。

经庭审举证、质证，原、被告发表以下质证意见：

关于原告黎某的证据

被告中国某人寿保险公司认为：对原告提交的证据1、证据2无异议；对证据3、证据4、证据5、证据6有异议。

关于被告中国某人寿保险公司的证据

原告黎某认为：对证据1中的保单、身份证复印件无异议，对回访录音有异议（无法播放），对证明目的有异议，没有真实性；对证据2中的住院病案的真实性无异议，对其关联性和证明目的有异议。

本院认为，被告对原告提交的证据1、2无异议，本院予以认定；原告提交的证据3、证据5、证据6因被告未能提供相应的事实证明该三组证据不具有真实性，故对这三组证据予以认定。证据4的花费清单，因其未能提供原始发票，故本院不予认定。

被告中国某人寿保险公司提交的证据1中原始的录音载体未能当庭播放，且原告不认可证据的真实性，故本院对该证据的真实性不予认定，其他的证据均予以认定。

根据原、被告的陈述以及庭审中的举证、质证，经审理查明的事实为：2013年5月21日，原告黎某与被告中国某人寿保险公司签订了“金佑人生终身寿险（分红型）”保险合同，保险份额为5份，同时又签订了“附加金佑人生提前给付重大疾病”保险合同，保险份额为5份，投保单号为110081301286042，被保险人为黎某，受益人为黎某，保险期间自2013年5月22日零时起至终身止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；交费方式为按年（十次交清），每期保险费955元；本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额（主险合同的基本保险金额为每份10000.00元，5份为5万元）。附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款第九条第一款第5项“冠状动脉搭桥术”约定：“冠状动脉搭桥术“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术；冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。该保险条款第十条第一款第四项“特定疾病的定义”下“冠状动脉介入手术”约定：为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。该保险条款第二条第三款“保险责任”下“特定疾病提前给付保险金”约定：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。合同签订后，原告黎某按照约定交纳保险费。2015年3月11日，原告黎某到合肥高新心血管病医院就诊时，被诊断为1.冠心病：不稳定性心绞痛2.高血压病3级（极高危），并因此住院治疗。在入院记录的现病史一栏中记载：患者于2年前无明显诱因下出现心慌、胸闷、心前区隐痛不适伴头晕、气短等，天气变化或活动后症状明显，一般持续数分钟，反复发作，多次至当地医院ECG提示ST-T改变诊断“冠心病”，期间规律服药，近一周上述症状明显加重。门诊和院外检查结果一栏记载：2014年9月芜湖第五人民医院ECG提示多导联ST-T改变。原告黎某住院期间，完善相关检查，治疗上医院主要给予扩管、抗血小板、降压等处理，并于2015年3月12日对原告施行了冠状动脉球囊扩张及支架植入手术。原告于2015年3月18日出院。之后原告向被告理赔，被告拒绝赔偿。

另查明，在原告黎某向被告投保时，被告向其出示《个人人身保险产品投保单》，原告黎某在投保人处签名确认，其中第四部分告知事项以问卷的形式对原告的基本情况进行询问，原告均选择“否”。

本院认为，被告中国某人寿保险公司与原告黎某依法签订了人身保险合同，原告黎某已按合同约定支付了保险费用，该合同已经生效，双方应严格履行。原告黎某作为该合同约定的被保险人，依法享有保险金请求权，原告在该合同保险期内患有冠心病并进行了冠状动脉支架植入术，属于该保险合同第十条所定义的“本附加险合同所保障的特定疾病”，依据该合同第二条第三款，被告中国某人寿保险公司应赔付原告有效保险金额的20%，即赔付原告黎某保险金10000元。被告中国某人寿保险公司以原告投保前已经患病、故意不如实告知为由拒赔，但被告尚无证据证实原告在投保前已被相关专业医院确诊为冠心病；从双方提供的证据看，合肥高新心血管病医院的门诊和院外检查结果亦只记载2014年9月芜湖第五人民医院对原告黎某的检查结果，故对被告该抗辩理由不予采纳。原告黎某要求被告中国某人寿保险公司依照约定赔付基本保险金的诉讼请求，合法有据的部分，本院予以支持；超出合同约定的则不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、被告中国某人寿保险公司于本判决生效之日起十日内赔付原告黎某10000元。

二、驳回原告黎某的其他诉讼请求。

案件受理费1180元，减半收取590元，由被告中国某人寿保险公司负担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。

审判员　　李庆树

二〇一五年九月十七日

书记员　　刘纯倩