申请人……（姓名或名称、住所地等基本情况）
被申请人……（姓名或名称、住所地等基本情况）
本院在审理×××与×××（当事人姓名或者名称及案由）纠纷一案中，×××?（申请人姓名或者名称）于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求?……（当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明）。
本院经审查认为，……（人民法院作出证据保全裁定的理由）。依照《中华人民?共和国民事诉讼法》第七十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第?二十四条第一款的规定，裁定如下：
……（保全的证据名称、数量等情况及保全方法）。
审判长
审判员（或独任审判员）
审判员
本件与原本核对无异
××××年××月××日
（院印）
书记员
说明：
本裁定书应当送达申请人以及所涉及的各方当事人或相关的第三人。
