申请人：（姓名）　        

住所（联系地址）                                      

法人或者其他组织（名称）                              

住所（联系地址）                                   　　

法定代表人或者主要负责人（姓名）     职务              

委托代理人：（姓名）       住所（联系地址）            

被申请人：（名称）                                    

住所      　　　　　                             　　　

法定代表人或者主要负责人（姓名）        职务          

第三人：（姓名／名称）     住所 (联系地址)     　　　　　　　　

委托代理人：（姓名）       住所（联系地址）            

申请人不服被申请人（具体行政行为）                ，向本机关申请行政复议，本机关依法已于   年   月   日受理。现已审理终结。

申请人请求：                              　　　　　    

                                                     　　　　　　　　　　　。

申请人称：                                                　

                                                     　　　　　　　　　　　。

被申请人称：                                                　

                                                     　　　　　　　　　　　。

（第三人称：                                                  

                                                     　　　　　　 　　　　　。）

本复议机关经审理查明：                                        

                                                     　　　　　　　  　　　　。

本复议机关经审理认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当） 　

                                                     　　　　　　　　　　　。

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条、（作出决定的相关法律依据）的规定，本复议机关决定如下：                                            

                                                     　　　　　　　　　  　　。

如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向XX市中级人民法院提起行政诉讼或者向XX申请最终裁决（向      有管辖权的人民法院提起行政诉讼）。

               年　月　日