黄发坦律师
律师观点分析
一、诊疗经过
2023年5月9日，患者因尿黄、乏力、腹胀2月，加重伴咳嗽、咳痰1周为主诉入住医方处，被入院诊断为胆汁淤积性肝炎（急性戊型肝炎？），肺部感染，高血压等。29日，患者尚未痊愈，医方即要求患者办理出院手续，并嘱定期复血常规、肝肾功能、上腹部MR等，及肝病中心肝内科、血液科、呼吸内科随诊。7月26日，患者遵医嘱步行入院，被初步诊断为胆汁淤积症等，自发病以来，精神状态、食欲、睡眠一般，大便如常，体重未减轻。8月3日，医方在未做好充分准备的情况下，对患者行肝脏穿刺活检术，由于手术操作不当，造成患者腹腔大出血、失血性休克等，之后医方对患者先后行经导管肝动脉栓塞术、开腹探查术（备肝脏出血止血术），术后患者神志昏迷，右侧瞳孔对光反应消失，左侧对光反应迟钝。8月4日5：30，医方看过患者示：目前仍在活动性出血可能，请血液科医师会诊，此时患者病情危重，已无力回天，8时许患者已无生命征，即患者已被确认死亡。
二、诉讼经过
原告方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方对患者的诊疗行为是否存在过错、对于患者死亡后果是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告陈述，认为医方在对患者诊疗过程中存在一定的过错，医方诊断有误，医方据此对患者进行手术也是错误的，医方术中还存在操作不当造成患者腹腔出血，综合导致了患者死亡的损害后果，存在明显过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系。建议先与医方协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。原告方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。经过摇号选定具有相关鉴定资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。
听证上，本律师详细陈述原告方意见，认为医方对患者病情诊断有误，未严格掌握肝脏穿刺活检术指征，术前对患者凝血及肝功能、肺部等未进行充分评估，术前准备不足，术中又存在操作不当，才导致患者术中、术后大出血，进而出现失血性休克及死亡的损害后果，术后未尽注意义务，抢救不力，延误抢救时机最终导致患者死亡的损害后果发生，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系。鉴定机构认为医方术前未完善相应检查，排除肝脏穿刺术禁忌症等，术前评估及术前准备不充分，存在过错；不排除手术操作不当引起肝脏及膈肌破裂，违反手术谨慎注意义务，存在过错，患者损害后果与医方过错之间因果关系为次要责任，其参与度考虑为16-44%。最终一审作出判决，被告应对原告的各项损失承担30%的赔偿责任，遂判令被告向原告赔偿各项损失15万元左右（患者年事已高）。双方皆未上诉。
三、评析
本案关键焦点为被告对患者诊疗过程中是否存在过错，患者损害后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系以及参与度是多少。
1.患者存在手术禁忌证
患者此次入院主要是为了继续治疗此前的急性戊型肝炎。《内科学》指出，“【预后和预防】甲型肝炎和戊型肝炎均为自限性疾病，不发展为慢性，预后大都良好。”患者罹患急性戊型肝炎，不发展为慢性，没有行肝穿刺活检以明确其有无肝硬化及其病因的情形。根据《急诊内科手册》肝脏穿刺术的禁忌证“②有严重出血症状或出血倾向。”术前患者尿常规隐血3+，存在严重出血症状或出血倾向，即本案存在肝脏穿刺术禁忌证的情形。
2.被告术后未尽注意义务，延误诊疗时机
根据《护理记录单》示，肝脏穿刺活检术毕返回病房，患者诉感穿刺处疼痛；之后记载患者诉腹部闷痛明显。即术后患者立即反应自身不适，但是直至患者出现休克，下病危通知书后被告才请肝胆胰外科会诊，经急诊科会诊后才考虑肝穿刺出血无法纠正，术后四个小时后才行介入术。此后患者病情急转而下，多次报危急值，对于患者介入术后仍大出血的情况，被告仅是进行补充血容量，也未完善血流动力学监测，监测血乳酸等，直至介入术后五个小时才行开腹探查术。
3.被告会诊不及时
患者肝脏穿刺活检术后情况不佳，被告申请肝胆胰科、疝气科、血液科紧急会诊，但最终会诊时间远超10分钟。根据国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度要点》第三条会诊制度：“按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。”显然不符合该制度的规定。
综上，本律师认为，患者病情平缓，保守治疗即可康复，且存在手术禁忌征，被告术前准备不足、术中操作不当，术后未重视患者病情变化及时抢救，最终直接导致患者死亡，因此被告应承担相应责任，合情合理。患者年事已高，基础病多，故次要责任已达到预期。