黄发坦律师
律师观点分析
一、诊疗经过
患者以“多饮、多食、多尿、消瘦14天”为主诉就诊甲医院。该院诊断：糖尿病等，并对患者予以控制血糖、控制血压等处理。次日10:22，患者突发右侧抽搐，两眼向右凝视。该院建议转上级医院继续治疗，当日11:59时许，患者被转院至乙医院，转入第二日0:30时，乙院对患者行“经皮颅内动脉取栓术”，7:35时对患者行颅骨去骨瓣减压术+颅内压探头植入术+脑室外引流装置置入术，术后带管返ICU继续治疗。入院七天后，患者病情危重，神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，即患者当日死亡。
二、诉讼经过
原告方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方对患者的诊疗行为是否存在过错、对于患者损害后果是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告陈述，认为医方在对患者诊疗过程中存在一定的过错，在患者病症明显的情况下，甲院未及时溶栓，乙院也延误了最佳溶栓时机，未能及早确诊脑梗死，进一步加重病情，建议先与两家医院协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。原告方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。经过摇号选定具有相关鉴定资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。
鉴定机构认为甲院在对患者实施诊疗行为中存在未诊断脑卒中可能，在转上级医院方面存在不足，延误患者病情的过错，医方的过错与患者损害后果之间因果关系考虑为轻微原因；乙院在对患者实施诊疗行为中存在癫痫症状治疗欠妥、告知不足的过错，认为乙院为次要责任。最终一审判决，甲院对患方各项经济损失承担赔偿10余万元；乙院对患方各项经济损失承担赔偿35.68万元。后两被告均提起上诉，二审法院最终判决驳回医方上诉，维持原判。
三、评析
本案关键点为两被告对患者诊疗过程中是否存在过错，患者损害后果与两被告的诊疗行为之间是否存在因果关系以及参与度是多少。
甲院未重视入院评估、未行危险分层，未使用他汀类药物用于调脂干预策略，增加了患者病变危险，未安排会诊、延误病情诊断，转诊不当导致患者未能在病发早期最佳治疗时机获得救治，加重损害后果，应承担轻微以上责任
患者就诊甲院入院检查报告单显示总胆固醇6.62↑（参考2.50-5.70）mmol/L，低密度脂蛋白4.77↑（参考2.07-3.37）mmol/L。同时患者具有动脉粥样硬化高危风险等情形，甲院未重视患者既往病史、未行危险分层，也没有及时用药以降低心血管事件发生的风险，特别是在鉴别诊断及首次病程诊疗计划中均未考虑上述因素，未行相关检查评估存在过错。同时，甲院并未意识到自身水平受限，即未安排多科会诊，也未及时安排转诊。癫痫状态的治疗以脑保护为目标，应积极寻找病因，治疗原发疾病，避免诱发因素，并选用相应的抗癫痫药物迅速终止癫痫发作，甲院用药犹豫，在予以地西泮、咪达唑仑后未能控制时未调整用药，更是加重了患者病情恶化。
乙院诊断不及时、错过溶栓关键期是本案损害后果发生的主要原因，其应承担次要以上责任。
患者已被转院到乙院急诊科，但医方未立即行CT扫描或其他检查，也没有立即邀请麻醉科会诊，以便协助立即处理患者躁动或抽搐问题，导致未能尽早诊断脑梗死，未在患者无禁忌证情况下6h之内行溶栓治疗，存在严重过错。未及时调整用药，在外院使用地西泮、咪达唑仑无法控制患者癫痫状态的情况下，医方仍继续使用咪达唑仑进行治疗，入院近五个小时才更换用药，乙院未能及时迅速选用相应的抗癫痫药物迅速终止癫痫发作，是导致患者脑水肿的关键。患者转诊12小时后，已过相关专业诊疗指导规范：“时间窗超过7小时18分，取栓获益消失。”此后手术风险增高，术后患者右额叶急性脑梗死继发出血，伴大脑镰下疝、右颞叶钩回疝。七个小时后再次行颅骨去骨瓣减压术+颅内压探头植入术+脑室外引流装置置入术，加剧患者病情恶化。
综上，本律师认为，患者病情典型且危急，甲院医疗水平不足却未予以重视、未控制到位、未及时转院造成患者病情加重，乙院未行关键检查、未调整用药延误治疗，在无手术指征、手术收益低的情况下进行手术，导致患者最终损害后果发生，因此甲院应承担相应责任，乙院对此应承担次要责任。
本案诉前考量点是：原告方认为，患者脑梗发病不到1小时，该基层卫生院已将患者转入上级医院，该基层卫生院设备、人员有限，其不存在过错，是否也将其作为被告？经再三说服，原告方才同意将其列为被告，达到预期目的。