心外科案例

律师观点分析

一、本案的基本事实

患者叶某于2006年10月24日16：30以反复劳累后胸闷、气促6年为主诉入院。经医方相关检查并结合患者入院前彩色超声检查报告，患者叶某被初步诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、频速型心房纤颤等，同时，医方对患者进一步完善心电图及胸片等相关检查。由于患者具有胸闷、气促等症状及彩超显示二尖瓣重度狭窄、三尖瓣重度返流等施行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术的适应证，未见手术禁忌证。医方对患者于10月26日9：30施行二尖瓣置换术及三尖瓣成形术，手术顺利。术后，医方对患者予以抗感染、强心、利尿、抗凝及营养支持等处理及相关检查，患者恢复较好。2006年11月23日，患者在“一般状况较好，无诉不适，心律齐，无杂音，胸部切口已愈合”的情况下，办理了出院手续。医方还建议患者：门诊随访，定期复查PT；注意休息，加强营养等。

二、审理经过

患方认为，2006年10月26日，医方心外科行“二尖置换，三尖瓣成形手术”，患者于2006年11月23日出院，患者情未见好转，经常出现头晕、胸闷、腹疼、便血、下肢肿胀、晕厥等病状，多次就医均无明显效果。2011年1月14日，患者住入某院心外科，经诊断，为“房间隔缺损（Ⅱ孔型）伴双向分流，三尖瓣重度反流，右心功能不全”，经治疗后，于2011年1月21日出院。2011年1月22日，患者再次就诊于医方，经心脏彩超检查，诊断为“房间隔缺损（中央型，双向分流）三尖瓣关闭不全（反流Ⅲ度）伴肺动脉高压（中-重度）肝瘀血”，之后，患者病逝。综上，医方的诊疗活动存在过错，直接导致患者死亡，二者存在因果关系，医方应对患者的各项损失承担民事赔偿责任，故提起诉讼。

法院经过审理，就以下项目委托中山大学司法鉴定中心等进行鉴定：医方对叶某的诊疗行为是否存在过错？该过错与叶某的损害后果之间是否存在因果关系，以及其参与度是多少？2014年11月21日，中山大学法医鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方在对叶某诊疗过程中，对叶某疾病诊断明确，手术适应症明确，未发现手术方式和手术操作过程中存在明显过错；叶某术后4年余出现房间隔缺损，叶某死后未做尸检，房间隔缺损的确切原因无法判定，但没有证据表明叶某的房间隔缺损与医方手术存在直接关系；医方对叶某的糖尿病术前未能确诊存在一定过失，叶某术后伤口愈合延迟考虑叶某糖尿病相关，但没有证据表明糖尿病与房缺有直接关系，故其过错参与度小于5％。最终，法院认为，房间隔缺损与医方手术没有关系，因此，法院采信了医方意见。

三、评析

  本案争议焦点是，房间隔缺损与医方手术行为是否存在关系？双方为此在听证会进行多轮辩论。患方认为，2006年10月26日，医方心外科行“二尖置换，三尖瓣成形手术”，患者术后病情未见好转，经常出现头晕、胸闷、腹疼、便血、下肢肿胀、晕厥等病状，多次就医均无明显效果。2011年1月14日，在入某院心外科，经诊断，为“房间隔缺损（Ⅱ孔型）伴双向分流，三尖瓣重度反流，右心功能不全”， 2011年1月22日，患者就诊于医方，经心脏彩超检查，诊断为“房间隔缺损（中央型，双向分流）三尖瓣关闭不全（反流Ⅲ度）伴肺动脉高压（中-重度）肝瘀血”，之后，患者病逝。即患方认为，术前不存在房间隔缺损，术后四年，患者发现房间隔缺损，应为医方导致。

医方认为，医方均按照诊疗规范对患者实施诊疗行为，不存在任何过错。患者死亡的结果与医方四年前对其的诊疗行为之间没有任何因果关系

第一，患者在术前具有胸闷、气促等症状及彩超显示二尖瓣重度狭窄、三尖瓣重度返流，即患者具有施行二尖瓣置换术及三尖瓣成形术适应证，经相关检查，未见禁忌证；第二，从手术记录（见患方证据第10页）的手术经过第6、7行关于“三尖瓣行成形术，术后打水试验未见明显返流，排尽心内气体，缝合各切口……”的描述，说明医方根据患者三尖瓣的具体病情进行了成形手术，手术过程均符合规范要求；第三，患者于术后门诊随访4次（患方证据第7、8页）可以看出，患者术后未见明显不适反应，一般状况较好，可从事一般劳动，可登5-6楼；第四，患者于2007年1月4日经彩超复查，未见心脏房间隔缺损。该事实说明医方对患者当时所实施的手术是成功的。患者于术后四、五年发现心脏房间隔缺损，显然与医方当时的手术行为无关；第五，患方诉称其于2010年6月后突发活动后胸闷、气促，伴面部及双下肢凹陷性水肿，偶伴夜间阵发性呼吸困难。从患者于2011年1月14日经某院的彩超检查来看，彩超显示其心脏房间隔缺损，只能说明患者的心脏房间隔缺损应发生在2010年6月后，至于何种原因导致，目前尚不清楚，但是，可以肯定的是，患者心脏房间隔缺损与四年前医方对其手术行为之间无任何因果关系。

此外，需要特别说明的是，心脏房间隔缺损是完全可通过手术治愈的疾病。而患者于2011年1月14日经彩超检查提示心脏房间隔缺损之后，却仅在某院保守治疗8天即要求出院。由此可见，患者死亡系患方未积极进行治疗所致，而与四年前医方对其手术行为无关。

  最终，鉴定机构也支持医方观点，即房间隔缺损与医方手术没有关系。