吴蔚律师
律师观点分析
一、案件简介
投保人为自身投保重疾险，投保人确诊宫颈鳞状上皮病变并行手术，依据医学分级、国际疾病编码主张病症属于保单约定原位癌（轻症），起诉保险公司，索要轻症保险金、豁免剩余保费、返还已交保费。保险公司委托律师应诉拒赔。
二、律师办案方法
对照保险条款，拆分保单对医院资质、专科医生、轻症原位癌的约定标准；
区分私立民营医院与公立医院诊断效力，分级梳理多家医院病理报告内容；
区分临床医学疾病分类与保险合同病种释义，举证 CINⅡ 不在保单原位癌赔付范围；
结合多份病理报告前后矛盾之处，证明未确诊保险条款约定的原位癌。
三、案件难点
临床医学分类、国际疾病编码与保险条款病种定义不一致，原告以医学规范强行对标保险理赔标准；
多家医院诊断结论前后不一，不同病理结论采信存在争议；
新旧法律交替，双方就理赔诉讼时效起算时间产生争议。
四、案件结果
法院认定被保人病症不符合保单原位癌赔付条件，全部驳回原告诉讼请求，案件受理费由原告自行承担。
五、案件价值
保险行业：临床医学诊断≠保险合同理赔标准，为保险公司重疾险条款释义、理赔审核提供参考；
消费者提示：投保前仔细阅读病种释义，不能单纯依据临床医学分类主张保险理赔；
司法：明确重疾险中疾病释义争议的裁判边界。