老百姓如何识别复印的是不是完整病历？

很多遇到医疗纠纷的患方朋友已经了解到处理案件一定要复印到完整病历，也从林律师这里知晓完整病历包括哪些名目，但依旧不能识别复印到的是不是完整病历，不知道还有没有遗漏。林律师再给大家讲解一下这个问题。

一、完整病历包括哪些。

病案首页、入院记录、病程记录、出院记录（死亡记录）、手术记录、麻醉记录、知情同意文件、会诊记录、病例讨论记录（术前讨论记录）、护理记录、化验结果、检查报告、医嘱单等等，具体内容不赘述，其他多篇文章有讲解。

二、形式上完整的病历不一定真的完整。

完整病历并不固定有哪些名目，例如没有做手术的，就没有手术记录、麻醉记录、术前讨论记录，没有安排会诊的就没有会诊记录；也不是形式上完整了就所有病历都齐全了，例如有多次会诊，但其中某一次会诊意见缺失，例如有术前讨论记录，但是MTD多学科会诊讨论记录没有；检验检查结果只给一部分，例如胎心图给了一部分，但是提示宫内窘迫的胎心图缺失。所以普通老百姓要识别是不是完整病历还真有困难。当然病历中还会有很多《病历书写基本规范》没有规定的病历，例如质控单、各类评分表、廉洁行医告知书等等，每个医院存在很大的不同。

三、如何识别是完整病历。

1.确定主观病历完整。

主观病历是指有医务人员诊疗思路、主观意见的病历记录，也即有临床思维的病历记录，主要包括病程记录、会诊记录、病例讨论记录，如果这三个记录都齐全，基本上可以确定是完整病历了，因为对于医院来说，核心的病历都给了，没必要再隐藏其他病历。其中病程记录可以根据日期、页码查看是否是从入院记录到出院或死亡，并不一定每天都有记录，但至少要是连贯的；会诊记录可以结合临时医嘱对照，因为有会诊医嘱就应当对应有会诊记录单；Ⅱ级以上手术有术前讨论记录，死亡病历有死亡病例讨论记录，MTD会诊有多学科会诊记录，可能会有疑难病例讨论记录。

2.根据医嘱单查找检验检查结果是否齐全。

所有检验检查都会有对应的医嘱，因为只有开了医嘱才能收费，才有标本标签，如果开了检验检查医嘱而没有相应报告，大概率是缺失了，可以要求医院补充。

3.监测性记录如何识别完整性。

监测性记录通常会监测很长一段时间的病情变化，例如心电监护、胎心监测，特别是胎心监测图是我们新生儿窒息案件中很重要的病历，是关键证据，医院往往不将对他们不利的胎心图打印出来，只留下不能反映诊疗过错的部分。那么患方可以对照医嘱单，看是不是持续性监测，如果是持续的，说明胎心监测仪里面会有持续监测的数据，要求医院全部打印出来。至于心电监护，如果病情变化时是持续监测的，特别是猝死的纠纷，可以要求将猝死发生前的单导联心电图打印出来（绝大部分心电监护仪有这个功能）。

4.介入手术应当将操作视频拷贝。

虽然介入手术视频不是传统病历，但仍然属于诊疗过程中不可缺少的病历资料，现在法院、鉴定机构已基本上认为介入手术视频是病历的一部分，患方朋友可以主张复制。

四、无法识别完整病历可怎么办。

如果无法识别是不是完整病历，可以咨询专业的医疗律师，当过医生的律师有书写病历的经历，肯定清楚复印的病历是不是完整的；一时找不到医疗律师咨询的，可以跟医院提出封存完整病历的要求，封存时着重强调病历的完整性、封存件之外的病历不予认可，同时可以在封存袋或封存目录上写上“患方要求封存完整病历，封存件之外的病历不认可”，这种情况下医院都会提供完整病历的。