肺结节穿刺过程中患者咯血死亡，医院赔偿34万

案情介绍

2020年4月9日，患者关某某以“2型糖尿病”为主诉入某大学附属新华医院住院治疗，并于2020年4月10日行CT检查，诊断意见为：双肺多发结节，右肺上叶尖段结节，占位性病变不除外，建议详查。医院考虑肺癌可能性大，建议手术治疗。患者于2020年4月18日出院。2021年5月27日，关某某以“咳嗽胸闷气短加重半个月”为主诉入被告某市第五人民医院住院治疗，同年5月31日行“右肺肿物经皮肺穿刺活检”，穿刺活检时出现咳嗽、咳血并死亡。抢救记录记载：“关某某于CT室穿刺活检时出现咳嗽，咯血症状，无法继续穿刺活检，停止操作后，立即轮椅推回病房，患者入病房后出现咳血加重，于15:55大咯血昏迷，呼吸心跳停止……抢救半小时后呼吸心跳未恢复，双侧瞳孔散大固定，2021.5.31.16:30宣布临床死亡。”经某大学司法鉴定中心法医鉴定意见认定：本例关某某符合因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，引起急性心肌缺血死亡。本例右肺肺癌（腺癌）穿刺活检时出现咳嗽、咯血及右侧胸腔积血等，可以作为本例冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作的诱发因素。

原告（关某某亲属）认为被告存在漏诊过错，导致关某某死亡，应当承担赔偿责任，诉至法院，且看详情。

患方观点

原告认为：被告在对患者关某某的医疗处置过程中存在过错，故诉至法院，请求维护合法权益。

医方观点

被告某市第五人民医院辩称：患者关某某具有严重的基础疾病系造成其死亡结果的主要原因，且被告医院对患者关某某也已经尽到了合理的诊疗义务，现原告要求被告承担50%的赔偿责任比例过高，被告不予认可，即便按司法鉴定意见，被告认为应当承担的是次要责任。

司法鉴定

鉴定意见：医院存在以下不足：1.本案患者存在慢性心功能不全，冠心病等心脏基础疾病，且此次就诊前患者就诊某大学附属新华医院给予心脏疾病对症处理，未见术前进一步评估心脏功能以明确患者穿刺术的耐受程度；2.本案患者自身存在肺部肿物，且影像学提示患者存在肺大泡等肺部疾病，未见医院进一步术前评估患者肺功能情况；3.入院时医院针对患者病史采集方面存在不足，未见患者抗凝药物使用内容记载。上述不足可对术前评估患者穿刺术的适应症、禁忌症以及患者自身对穿刺术的耐受性具有一定不利影响。4.肺穿刺术后咯血较多时需患者侧卧位、吸氧、鼓励其咯出血液，绝对卧床，使用止血药物，必要时建立人工气道，若引起大咯血，且内科效果欠佳时需考虑介入栓塞治疗，医院处置不到位；5.医院穿刺术前没有完善增强CT及穿刺次数超过2次不符合临床专家共识的建议，增加了肺组织出血的风险性，根据尸检结果亦存在右肺上叶肿物周围软组织穿刺的可能性，故患者穿刺后出现大咯血不良事件的发生应考虑与医院手术操作技术性不足存在相关性。

医院医疗过错与被鉴定人最终死亡结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于次要-同等原因程度范围。

法院观点

本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定确认，被告某市第五人民医院在对被鉴定人关某某诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡之间存在一定因果关系，原因力程度介于次要-同等原因程度范围。另患者关某某自身基础疾病严重，合并肺部肿物，具有临床干预的必要性，临床有创检查存在客观风险性及不耐受结果，综合考虑原告自身基础疾病、诊疗风险及被告医院的诊疗过错等因素，本院酌定被告某市第五人民医院应按45%的责任比例承担赔偿责任。

判决结果

2023年8月29日法院判决：被告大连市第五人民医院赔偿原告关某某各项损失共计341633元。

笔者提醒

1.本案尸检结论准确吗？

根据林律师的实践经验，鉴定机构如果尸检发现有冠脉病变，几乎都会把死亡原因往冠心病靠，但病理分析并未发现冠脉血栓形成及面积较大的整块心肌坏死，林律师认为这是不科学的结论，冠心病是很多老年患者潜在的基础疾病，但真不见得可以解释所有的死亡原因。就本案而言，根据抢救记录患者死亡前出现大咯血昏迷，即便患者合并冠心病，死亡原因应考虑冠心病基础上失血性休克或窒息死亡。

2.医疗损害鉴定机构并未犯迷糊。

虽然尸检结论对患方很不利，但医疗损害鉴定机构却专业地给出了鉴定结论，即便尸检结论仅认定为急性心肌缺血的诱因，仍将肺穿刺引起的大咯血并发症作为死亡原因来考量。鉴定机构的分析意见非常专业，针对肺穿刺并发症的预防、发生、处理上医院存在的过错都引用诊疗规范进行了论述，有理有据，对医务人员规范执业起到了很好的警醒作用。

 3.肺结节穿刺是高技术活，谨慎实施。

临床上其实并不推荐肺结节首选穿刺活检术，因为穿刺活检风险较大，除了出血风险，还有可能增加肿瘤转移的风险，同时对于较小的结节，穿刺技术要求比较高，25px内的不建议穿刺，如果没有穿刺成功，无法进行病检，一切都白费。本案外院已考虑肺癌可能性大，建议直接手术治疗，但被告医院仍予患者穿刺活检，作为一家技术条件不高的医院，确实考虑有欠缺。

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