一、 案情简介

    2021年6月3日，周某通过Q公司与Y保险公司北京分公司签订了一份《某医疗险电子保单》。双方在保险合同中就投保人与被保险人、保险期间、保额、保险责任、健康问题询问、免责条款等内容作了详细约定。

2021年7月15日，周某因病住院，被诊断为食管中段低分化鳞癌。之后，周某三次住院共花费医疗费用20.17万元。周某依照双方签订的保险合同向Y保险公司请求支付保险赔偿金，Y保险公司以周某未告知其体检报告中显示血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶偏高为由拒绝赔付保险金。周某为此诉至人民法院。

二、 裁判要旨

法院认为，我国保险法采用的是询问模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。对于被保险人的健康状况进行审查并评估，进而判断保险理赔的概率，系保险公司的义务，不应以投保人进行了体检，从而将被保险人健康状况的审查义务转移给投保人。保险公司作为专业性保险机构，应对被保险人的健康状况尽到谨慎注意义务。

案涉保险合同保单中所涉健康状况的问题，并未涉及血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶等信息，周某未向保险人告知上述信息，不存在故意或重大过失。且保险人未举证证明周某体检结果显示的血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶偏高与患食管中段低分化鳞癌之间有直接因果关系，足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，应当承担举证不能的不利后果。故法院依法判决被告Y保险公司北京分公司向原告周某支付保险赔偿金20.17万元。

被告Y保险公司北京分公司不服一审判决提出上诉，衡阳中院二审驳回上诉，维持原判。

三、 律师观点

与保险人相比，投保人与被保险人处于弱势地位，在保险理赔时常常会被冗长复杂的理赔规则绕得头晕脑胀。保险公司作为专业性机构，应具有更高的注意义务，对被保险人健康状况审查的应审慎全面。本案中，如果原告没有坚持通过法律的途径维护权益，则很有可能因此需要自行承担高昂的医疗费用，还会让保险金白白浪费。