律师观点分析

谭XX、彭XX等与中国XX公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
湖南省株洲市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）湘02民终424号
上诉人（原审原告）：谭XX，女，1974年8月10日出生，汉族，住湖南省攸县。
上诉人（原审原告）：彭XX，男，1995年6月17日出生，汉族，住湖南省攸县。
上诉人（原审原告）：彭X，女，2013年10月23日出生，汉族，住湖南省攸县。
上诉人（原审原告）：洪XX，女，1949年7月20日出生，汉族，住湖南省攸县。
四上诉人共同委托诉讼代理人：文冬华，湖南XX律师XXX律师。
被上诉人（原审被告）：中国XX公司，住所地湖南省长沙市芙蓉区。
负责人：李XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：蔡XX，男，1966年1月10日出生，汉族，系中国XX公司员工，住湖南省攸县。
委托诉讼代理人：付XX，湖南XX律师XXX律师。
上诉人谭XX、彭XX、彭X、洪XX因与被上诉人中国XX公司（以下简称XX公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省攸县人民法院作出的（2017）湘0223民初850号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月8日受理后依法组成合议庭，并进行了书面审理。本案现已审理终结。
上诉人谭XX、彭XX、彭X、洪XX上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判被上诉人向上诉人支付保险理赔款30万元；二、被上诉人承担全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院单方面对意外伤害作出定义，无任何事实依据，与其认定的证据存在矛盾。二、一审法院混淆举证责任。《保险法》第23条规定被保险人或受益人的举证责任是“其所能提供的”，对其穷尽所能仍无法完成的举证如何处理没有规定。一审认定上诉人没有证据证明彭XX的死亡系意外伤害死亡，明显混淆了举证责任。事故发生后，被上诉人员工进行了调查，既有喝酒的事实，也有上厕所摔倒的事实。医院病历诊断中也列举了多个死亡原因，也有外伤导致死亡这一原因，上诉人已提供了所能提供的证据，完成举证责任，被上诉人没有证据证明双方就意外伤害概念进行了明确及死亡原因属于免责条款，其应承担赔偿责任。三、一审法院认定上诉人在事故发生后未能提供确凿证据证明及时通知了被上诉人，系认定错误。被上诉人下达的拒绝给付保险金通知书中列明拒赔理由是彭XX系不明疾病猝死，不属于意外伤害事故，已作出定论是不明疾病猝死，并没有提及上诉人未及时通知被上诉人而无法确定彭XX的死亡原因。
被上诉人XX公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，具体如下：一、意外伤害的定义并不是一审法院作出的，而是根据保险合同作出的定义。二、根据保险法的规定，被保险人出事后应当及时向保险公司报告，但本案中上诉人直到受害人死亡安葬时才告知保险公司，因此无法事先进行鉴定是上诉人的责任。三、上诉人未提供任何证据证实死亡属于意外伤害，而被上诉人能够证明是饮酒之后醉酒死亡，包括上诉人当时打110、120的记录。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
谭XX、彭XX、彭X、洪XX向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付保险金人民币30万元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年6月11日晚上6时许，四原告的近亲属彭XX与刁XX等人在外面的饭店聚餐饮酒后回家，当晚彭XX在家中死亡。之后原告方拨打了120急救电话及110报警电话，但医生及公安机关未能得出彭XX的具体死亡原因。彭XX生前于2015年5月30日在被告处投保了保单为20154XXXX0678XXXX0716的国寿小额贷款借款人意外伤害保险，保险限额为30万元，保险期间为2015年5月31日至2016年5月30日，被保险人为彭XX，投保指定第一顺序受益人为向被保险人发放贷款的金融机构即原攸县农村信用合作联社(现变更名称为湖南XX公司)。2017年3月26日，湖南XX公司将受益人转让给被保险人彭XX的法定受益人。事情发生后，原告找被告理赔未果。另查明，彭XX于2015年6月15日被其亲属安葬，彭XX遗产的第一顺序法定继承人有：配偶谭XX，母亲洪XX，儿子彭XX，女儿彭X。一审法院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷，争议焦点是：一、原告的主体资格是否适格；二、彭XX的死亡是否属于被告处所投保险的保险责任范围，即彭XX的死亡是否是意外伤害。现分析如下：一、关于主体问题。该保险合同的投保人、被保险人均为彭XX，第一受益人系原攸县农村信用合作联社，2017年3月26日，湖南XX公司将受益权转让给彭XX的第一顺序继承人即四原告，故四原告是本案的适格诉讼主体。二、彭XX的死亡是否属于被告处所投保险的保险责任范围，即彭XX的死亡是否是意外伤害。保险合同中的意外伤害是指被保险人事先没有预见或违背被保险人的意愿的情况下，外来的、突发的客观事件致使被保险人身体受到的伤害。本案中彭XX当日晚餐饮酒后在家中死亡，虽然事后原告拨打了120急救电话及110报警电话，但医生及公安机关未能得出彭XX的具体死亡原因。且事故发生后原告方未提供确凿证据证明已及时通知保险人，以便确定彭XX死亡的原因。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，另外《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案原告方不能提供证据证明彭XX的死亡系意外伤害，其应承担不利的后果，故被告不应承担给付保险金的责任。判决：驳回原告谭XX、彭XX、彭X、洪XX的诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。二审对一审查明的事实予以确认。另二审补充查明：根据湖南XX公司黄丰桥支行出具的证明，本案所涉保险系彭XX生前在该支行贷款时购买，当时仅收到保险凭证一份，并未收到保险条款。另2015年6月11日晚饭后，彭XX回到家中在沙发上休息，晚10点左右上厕所时滑倒，被其妻谭XX扶起后躺在沙发上休息，晚11点左右发生异常被送往黄丰桥医院急救，后该院出具诊断证明书，诊断猝死原因可能为：脑血管意外（外伤后）、急性重症胰腺炎或酒精中毒。上诉人称其在事故发生后拨打了被上诉人官方电话××报案，且被上诉人在同年6月15日派员赶到死者家中，在当时尸体并未火化的情况下，未向上诉人下达尸检通知要求。
本院认为：本案系人身保险合同纠纷。因双方对保险金的赔付标准为30万元并无异议，故争议焦点为被上诉人应否向上诉人赔付保险金？现分析如下：首先，根据中国保监会《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》规定，“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而“猝死”仅是死亡的一种特殊状态和临床表现形式，并不是死亡的原因，其在格式保险条款第十三条释义中称“猝死指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡”的内容排除了所有因“意外伤害”而猝死的情形，免除了其责任，加重了上诉人的责任，且被上诉人在被保险人购买涉案保险时并未交付保险条款，亦没有证据证明其已向被保险人作出过明确解释。其次，死亡原因不明的意外死亡，不能推定为非意外伤害死亡，对上诉人而言，非疾病死亡属于消极事实。本案中，上诉人提供的黄丰桥医院的诊断证明书及被上诉人提供的调查笔录，均能初步推定彭XX猝死的原因存在外伤导致的可能性，故上诉人已提供彭XX系突然死亡且死亡与被保险人主观意志无关的初步证据，其举证责任已完成，应由被上诉人提交彭XX系死于疾病的相关证据，以阻止可能发生的不正当请求，否则被上诉人应承担不利法律后果。另无论上诉人是否通知被上诉人，被上诉人已知晓事故并派员赶到死者家中，在尸体并未火化的情况下其并未下达尸检通知，上诉人亦不存在拒绝尸检之事实，故死亡原因不能进一步明确的责任在于被上诉人。由于被上诉人未提交充分证据证明被保险人不是死于意外伤害而是死于疾病，故其应向上诉人赔付保险金额30万元。
综上所述，上诉人谭XX、彭XX、彭X、洪XX的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省攸县人民法院（2017）湘0223民初850号民事判决书；
二、中国XX公司在本判决生效后七日内向谭XX、彭XX、彭X、洪XX支付保险赔偿金30万元。
本案一审案件受理费5800元，二审案件受理费5800元，共计11600元，由上诉人中国XX公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　易XX
审 判 员　邓画文
审 判 员　李XX
二〇一八年四月一日
法官助理　伍　露
书 记 员　叶XX