上诉人中国XX公司因与被上诉人王XX、原审第三人偃师XX公司人身保险合同纠纷一案判决

律师观点分析

上诉人中国XX公司（以下 简称“中国XX公司”）因与被上诉人王某某、原审第三 人偃师XX公司（以下简称“偃师XX公司”） 人身保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市孟津区人民法院 （2022）豫 0308 民初 3168 号民事判决，向本院提起上诉，本院 立案后依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。

中国XX公司上诉请求：1、依法撤销原判,发回重审或依法改判为上诉人无需向被上诉人承担赔偿责任，驳回被上诉 人的全部诉讼请求；2、由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事 实与理由：一、一审法院查明事实不清，判决上诉人向被上诉人 承担赔偿责任没有事实及法律依据。被上诉人无法证明其受伤属 于保险事故，应当承担举证不能不利后果。保险合同当事人的权 利义务受合同条款约束，当无法证明存在保险责任时，不能推定 保险公司应当承担保险责任。一审法院判决上诉人承担保险责任 没有事实依据。被上诉人在一审中向法庭提交的证据无法证明其 是在工作的时间、工作的场所因工作而受伤，也无法证明其受伤 与工作之间具有关联性。根据被上诉人提交的证据来看，对事故 发生的时间、地点、具体情形多处矛盾。且除被上诉人自述外没 有任何证据能够证明被上诉人是在工地上受伤，无证据证明偃师XX公司应当对其受伤承担雇主责任；更不能排除被上诉人酒后 或服药后上工地，又或是因第三人致害或其他原因受伤的可能 性。其应当承担举证不利的法律后果。偃师XX公司在未经上诉 人同意，且无任何证据证明属于雇主责任的前提下自认责任，其 行为仅应及于其本身，不能推定及于上诉人。上诉人从未认可过 该次事故属于保险事故,亦未认可偃师XX公司对其责任的自 认，偃师XX公司对事实的自认，应当由其自己来承担相应的后 果，而非由上诉人承担。二、一审法院适用法律错误，依法应当 予以改判。一审法院援引《中华人民共和国民法典》第一千一百 六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条作为本案的依据，适用法律错误。首先，上述三条法律依据均为民法典侵 权责任编的内容。上诉人与被保险人之间为保险合同法律关系， 本案案由亦为“人身保险合同纠纷”，应当适用《中华人民共和 国保险法》以及民法典合同编的法律规定所适用的举证规则、法 律依据等亦应当适用合同相关的法律规定。本案中，一审法院适 用侵权法律规定审理合同案件，并做出错误判决，二审法院应当 予以改判。其次，根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六 十五条规定，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当 承担侵权责任。依照法律规定推定当事人有过错，其不能证明自 己没有过错的，应当承担侵权责任。”本案中，被上诉人没有证 据证明被保险人因过错造成其损害，甚至连究竟为什么受伤都没 有任何证据能够证明，更无法证明其与被保险人之间为劳动关系 或是劳务关系。因此，被保险人无过错，亦不适用过错推定原则， 不适用《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条的规定， 被上诉人应当对被保险人（原审第三人）对其存在侵权行为及过 错承担举证责任。三、一审判决金额超出保险责任范围。根据保 险合同约定，上诉人的赔偿责任仅限于医疗费、伤残赔偿金以及 误工费（且误工费不超过 90 天）这三项。而被上诉人主张的其 他费用，如：营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定 费、检查费，伤残赔偿金等均非上诉人的赔偿责任范围。保险合 同之所以约定赔付范围、约定保险限额，是用于约束双方当事人 的。上诉人承担的保险责任范围亦是以保险合同为限，而非只要投保就什么都能赔付，保险人的保险责任是应当按照保险合同约 定来确定的。一审法院将本不属于保险责任的金额判由上诉人承 担，超出保险合同约定，也没有事实依据。根据《中华人民共和 国民法典》第四百六十五条规定，依法成立的合同，受法律保护。 依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力。根据上述规定， 合同当事人应当按照合同的约定依法履行，当事人按照合同的约 定承担义务、享有权利。但一审法院判决上诉人在合同约定的保 险责任范围之外承担赔偿责任，没有法律依据。综上，请求二审 法院以事实为依据、以法律为准绳，做出公正的判决，支持上诉 人的上诉请求。

王某某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求 二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。一、答辩人作为案涉保险 合同的适格原告，在保险期间内发生保险事故，上诉人应当进行 赔付。2021 年 3 月 29 日，偃师XX公司向上诉人投保的雇主责任险中，答辩人王某某作为偃师XX公司的雇员，其个人信息在 保险合同的雇员清单中已经列明，该份保险经双方确认依法成 立。2021 年 4 月初，答辩人王某某被偃师XX公司派往西安市进 行火车站扩建工程，在施工过程中被钢管绊倒受伤，并住院治疗。 答辩人及其家属第一时间进行报险，且在出院后多次联系偃师武 洲公司进行赔付事宜，偃师XX公司以给答辩人买有保险，应由 保险公司进行赔付为由，把保单交给答辩人，让答辩人自己与上 诉人协商沟通赔付事宜，答辩人无奈只能自己联系上诉人，之后按照保险公司工作人员的要求将病历资料寄给上诉人，但是截至 答辩人起诉时，无论是上诉人还是偃师XX公司都仍未对答辩人 进行过任何赔付。此外，在（2022）豫 03 民终 2343 号案件审理 过程中，偃师XX公司作为雇主单位也已经确认答辩人王XX作 为其雇员，在从事工作中发生事故，并同意由上诉人将保险金直 接赔付给答辩人。关于上诉人所述的不属于保险责任完全是其单 方面自述，没有任何证据予以佐证，本案中王某某作为雇员在从 事雇主指派的工作期间发生事故，属于雇主责任险赔付范围，应 当予以赔付。

二、保险合同为格式合同，且合同本身条款多次出 现自相矛盾的情况，上诉人应当按照人身损害的司法鉴定结果进 行赔偿。案件起诉时，答辩人向法院提交了诉前鉴定申请书，法 院也依法向上诉人送达了该法律文书，上诉人收到后向法院出具 了同意鉴定并委托法院代为选择鉴定机构的委托书，应当视为对 答辩人鉴定事项的同意认可，司法鉴定意见结果出具后，而答辩 人的诉求也是据此进行计算。此外，案涉保险合同的内容为“雇 主责任保险”，并且约定的营业性质为“劳务服务”，但在伤残赔 偿标准中却显示“等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤 与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准为准...”其本身就 存在矛盾。因此应当依照《中华人民共和国民法典》第一千一百 七十九条等相关法律规定计算损害赔偿。三、保险合同中约定每 次事故每人赔偿限额为死亡伤残人民币 XXX 元，医疗费用 100000 元，一审判决事项并未超出赔付数额。王某某向一审法院起诉请求：1、请求判令被告向原告赔偿 医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、 鉴定费、检查费、伤残赔偿金等合计 280859.47 元，2、本案的 诉讼费、鉴定费等一切费用由被告承担，庭审中，原告变更诉讼 请求第一项，增加精神损害赔偿金 30000 元，合计赔偿总额为 310859.47 元。

一审法院认定事实：2021 年 3 月 29 日，安徽XX公司作为投保人提交雇主责任（2015 版）投保单， 中国XX公司签发保险单号为 PZBV202111XXXX000434 的雇主责任保险单（2015 版），投保人为安徽信诚企业管理有限 公司北京分公司，被保险人为偃师XX公司，安徽XX公司为共同被保险人，该保单后附的雇员清单的 第二项显示王XX的岗位/工种为钢结构安装，王XX的用工单 位为偃师XX公司。该保险期限：自 2021 年 3 月 30 日零时起至 2021 年 4 月 29 日二十四止，赔偿限额：每次事故赔偿限额： RMBXXX，每次事故每人赔偿限额：死亡伤残：RMBXXX， 医疗费用：RMB100000，误工费：100 元/天（最长给付 90 天）。 2021 年 4 月 6 日，原告王某某在工作中因摔伤到西安国际医学中 心医院住院，诊断为：“创伤性脾破裂、肋骨骨折、胸腔积液、 腹腔积血”，住院治疗九天，花费医疗费 27674.21 元（包含住院 期间的挂号费、检查费、诊查费、化验费、护理费、治疗费、特 殊材料费等）。2021 年 11 月 10 日，经该院委托洛阳景华法医临床司法鉴定所对原告王XX的伤残等级、误工期、出院后的护理 期、护理人数进行司法鉴定。2021 年 11 月 22 日，洛阳景华法医 临床司法鉴定所出具洛景华司鉴所[2021]临鉴字第 434 号司法鉴 定意见书，鉴定意见为：“1.被鉴定人王XX脾脏切除术后残疾 等级为八级；2.被鉴定人王某某误工期为 120 日，护理期为 60 日，营养期为 90 日”。

一审法院认为：原告王某某作为第三人偃师XX公司的雇 员，在工作中意外受伤，因事故发生在保险期间，故依法应由被 告中国XX公司在雇主责任保险限额内进行赔偿，由于雇 主责任险条款中约定的赔偿限额及误工费最长给付天数属于免 除或者减轻保险人赔偿责任、排除被保险人相关权利的格式条款 所载内容，故应按照原告王某某实际损失数额进行赔偿。依据该 院查明事实对原告的损失分析认定如下：1、医疗费：27674.21 元；2、住院伙食补助费：50 元/天×9 天=450 元；3、营养费： 20 元/天×99 天=1980 元；4、护理费：128.37 元/天（参照 2021 年居民服务业从业人员平均日收入 137.68 元/天，原告主张该损 失不超过法定范围，按照 128.37 元/天计算）×69 天×1 人 =8858.22 元；5、误工费：230 元/天（参照王某某平均日收入） ×129 天=29670 元；6、残疾赔偿金：34750.34 元（参照河南省 2021 年度城镇居民人均可支配收入）×20 年×30%=208502.04 元； 7、交通费酌定为：500 元；8、鉴定费（包含检查费）：3225 元， 9、精神损害抚慰金酌定为：30000 元，以上九项合计为 310859.47元。被告中国XX公司在雇主责任保险限额内向原告王某某赔偿 310859.47 元。

依照《中华人民共和国民法典》第一千一 百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条，《中 华人民共和国民事诉讼法》第六十七条的规定，判决：被告中国 人民财产保险股份有限公司北京市分公司于判决生效之日起十 日内赔偿给原告王某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工 费、陪护费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等 各项损失共计 310859.47 元。如果未按判决指定的期间履行给付 金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十 条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费 2756 元，由被告中国XX公司负担。 二审中，当事人未提交证据。

本院审理查明的事实与一审查 明的事实一致。 另查明：案涉雇主责任险保险单第六部分约定：每次事故绝 对免赔率 死亡伤残：无免赔；医疗费用：每次事故每人医疗费 用免赔额：人民币 100 元（保险单此项后面的内容模糊不清）； 误工费：5 天。案涉雇主责任险保险单第十四部分“特别约定” 第 11 条约定：等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与 职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准为准（若国家相关法 律法规发生变化，则以国家颁布的最新规定执行），保险金伤残 最高给付比例为十级，伤残程度一级至十级分别为：100%、80%、 70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、5%。

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本院认为, 王某某作为偃师XX公司的雇员，在工作中意外 受伤，该事实由偃师XX公司出具的证明及王XX的住院病历资 料等证据可以证明，中国XX公司认为本案所涉事故发生 原因不明，存在骗保的可能，但该公司并未提供证据证明其主张 能够成立，本院对于中国XX公司的主张不予采信。案涉 事故发生在保险期间内，中国XX公司应在雇主责任保险 限额内进行赔偿，雇主责任险保单中对于医疗费、死亡伤残赔偿 金、误工费的赔偿限额进行了约定，但不能据此认定案涉雇主责 任险的赔偿范围仅包括医疗费、死亡伤残赔偿金及误工费三项， 但案涉雇主责任险保险单对于赔偿限额、每次事故的绝对免赔额 及伤残赔偿金的赔偿比例进行了约定，该约定并非免责条款。根 据案涉保险单的约定，误工费的赔偿限额为 100 元/天，最长给 付天数为 90 天，因医疗费绝对免赔的约定部分内容模糊不清， 故本案医疗费绝对免赔数额应为 100 元，八级伤残的残疾赔偿金 的赔偿比例应为 20%，故王某某应获得的误工费数额为 9000 元 （100 元/天×90 天=9000 元），医疗费应为 27574.21 元，残疾赔 偿金应为 139001.36 元【34750.34 元（参照河南省 2021 年度城 镇居民人均可支配收入）×20 年×20%=139001.36 元】。中国XX公司应当赔王XX医疗费、住院伙食补助费、营养费、 误工费、陪护费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定 费等各项损失共计 220588.79 元。

综上所述，中国XX北京分公 司的上诉理由部分成立，依法应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下： 一、变更河南省洛阳市孟津区人民法院（2022）豫 0308 民 初 3168 号民事判决为：中国XX公司于判决生效之日起十日内赔偿给王某某医疗费、住院伙食 补助费、营养费、误工费、陪护费、交通费、残疾赔偿金、精神 损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计 220588.79 元； 二、驳回王XX的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付 迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费 2756 元，由中国XX公司承担 1957 元，王某某承担 799 元。二审案件受 理费 2054 元，由中国XX公司 承担 1458 元，王某某承担 596 元。 本判决为终审判决。