王元会律师代理的保险合同的适用案

律师观点分析

基本案情：

A公司就其承建的项目向被告B保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险。保单现在由A公司持有，其拒不提供。原告C某系案涉项目施工电梯司机，属于被保险人。2022 年4月6日13 时30分左右，C某在工作时不慎在物料提升机旁摔伤。

经治疗最终诊断为: 1.左膝关节内侧半月板损伤;2.左膝关节内侧副韧带损伤;3.左膝关节前交叉韧带损失;4.左膝皱综合症。经D鉴定中心鉴定评定为九级伤残。被告B保险公司与A公司就案涉项目建筑工程意外保险相应事宜形成合意，应受其约束。因此应当向原告支付保险金;原告多次催促办理保险理赔事宜，第三人均拒绝。

为维护原告合法权益，本律师接受C某委托提起本案诉讼，请求依法支持原告诉讼请求。

原告诉讼请求:

1.判令被告向原告支付保险金 120000 元及医疗费 49301.2 元,共计169301.2 元;

2.本案的诉讼费用由被告承担。

本院认为：

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第三款规定:“民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”案涉保险合同订立在《中华人民共和国民法典》生效前，其效力持续至生效后，故本案应适用《中华人民共和国民法典》。

本案中，A公司与B保险公司签订的《保险合同》系双方当事人真实意思表示,其内容不违反法律法规的强制性规定,合法有效。投保方式为按照项目面积不记名投保。根据审理查明事实，原告C某在案涉工地受伤，经鉴定为九级伤残，根据案涉《建筑工程团体意外伤害保险明细表》约定，C某受伤属于案涉意外伤害保险责任范围,按照《保险合同》约定，被告应支付保险金。

被告称C某不是A公司员工，不属于被保险范围。本院认为，案涉建筑工程施工人员团体意外伤害保险按照施工面积缴纳保费，并不明确到具体人，且在建筑工地实践中，转包、分包现象较为普遍，工地人员流动性较大，临时用工人员多，在保险合同没有明确约定工人名单的情况下，在保险合同约定的工地上施工受伤的人员发生符合保险合同约定的事故均属于保险责任约定范围。故对被告的抗辩，本院不予支持关于保险金金额问题。

关于伤残赔偿金。案涉建筑工程团体意外伤害保险明细表明确约定工程团体意外伤害保险的保险额度为 600000 元/人，特别约定第 10 条约定一至十级伤残对应给付比例分别为意外伤害保额的 100%.90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。本案C某伤残等级鉴定为九级。根据上述约定，B保险公司应赔付C某建筑工程团体意外伤害保险金 600000X20%=120000元。

关于医疗费金额。根据案涉建筑工程团体意外伤害保险明细表中约定工程团体意外伤害医疗保险的保险额度为 80000 元/人，根据特别约定 2被保险人因遭受意外伤害事故并在二级及以上公立医院进行治疗，公司就其事故发生之日起 180 天内实际支出的合理医疗费用超过 100元部分按 100%比例给付意外伤害医疗保险金;《保险合同》中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。C某提供的2022年4月6 日至2022年9月30日(180天内)的票据显示住院医疗费为 46258.64元，根据《保险合同》约定，B保险公司应支付的医疗费为46258.64 元-100 元=46158.64 元。

判决结果:

一、被告B保险公司于本判决生效之日起十日内向原告C某支付工程团体意外伤害保险金120000元及工程团体意外伤害医疗保险金46158.64 元;

二、驳回原告C某的其他诉讼请求。

律师总结：

在现实生活中，保险公司往往以各种理由借口拒绝承担保险责任。这时候我们就应该勇敢的提起诉讼程序，维护我们的合法权益。不能因为保险公司的单方意思表示为准。当保险公司做出不予理赔，我们更要维护自己的权益。我们依据除了保险合同，还有保险法，民法典等，不能单一去看合同，要结合法律及实践工作的行业等规定去维权。