李锦洲律师
患者因头晕、左侧肢体乏力在当地医院诊断左侧椎动脉狭窄，经推荐到上海大医院接受治疗，这是一种脑血管病变，到上海行脑血管造影术发现左侧椎动脉闭塞，右侧颈内动脉狭窄，医方给患者进行左侧椎动脉闭塞开通+支架成形术，术中发生脑出血，术后患者陷入闭锁综合征（患者听觉、视觉正常，但失去一切表达和行动能力），三年后患者死亡。
一、简要诊疗过程
患者2020年12月29日，因头晕、左侧肢体乏力就诊于**市第一人民医院，完善相关检查后诊断脑血栓形成、高血压、高脂血症、糖尿病、左侧椎动脉闭塞，进行保守治疗后出院。
2021年2月，患者感觉突然眩晕、黑朦，主动去**市第一人民医院治疗，发现有新的堵塞，右侧椎动脉狭窄。保守治疗10天好转出院，医生推荐上海**医院就诊。
之后两次到上海**医院门诊就诊。5月21日，患者至上海**医院就诊，门诊以椎动脉狭窄收入院，初步诊断左侧椎动脉闭塞，脑梗死（后循环），高血压2级（很高危），2型糖尿病。
5月25日，家属签署《施行手术同意书》，手术名称为脑血管造影术。5月27日，医方给患者行脑血管造影术（DSA），显示:左侧椎动脉V4段以远闭塞，右侧椎动脉供应至右侧小脑前下动脉，仅靠细小分支血管向基底动脉代偿供血；右侧颈内动脉起始部狭窄约50%，双侧原始大脑后动脉，前循环未见明显向后循环代偿供血。术后诊断:左侧椎动脉颅内段闭塞，右侧颈内动脉起始处中度狭窄。
5月31日，家属签署《施行手术知情同意书》，手术名称为脑血管造影+左侧椎动脉闭塞开通+支架成形术。
6月2日10：23，医方开具手术医嘱，手术名称为全麻下行脑血管造影+左侧椎动脉闭塞开通、支架成形术。14：47医方进行术前讨论，认为有介入手术指征，认为患者闭塞节段长，介入手术难度大，并发症发生率较高，提出术前要充分向家属告知手术策略及潜在风险或并发症，但并未讨论外科手术的相关问题，未涉及闭塞动脉开通后再灌注损伤。
6月3日晚，进行手术。给患者行脑血管造影+左椎动脉闭塞开通术。术中双侧椎动脉同时造影,确认左侧椎动脉闭塞长度及远端血管位置，0.014微导丝尝试超选左侧椎动脉闭塞段，微导丝及微导管顺利通过闭塞段，测量闭塞段远近端血管直径后，选择Travler1.5/15mm球囊对狭窄段进行扩张，扩张后恢复前向血流，但血流缓慢；而后选用2.0/20mm球囊再次对狭窄段进行扩张，泄球囊后造影狭窄较前明显改善，前向血流增加，局部可见夹层样改变。行头颅CT扫描发现小脑蚓部、延髓高密度改变，考虑出血，随即用鱼精蛋白中和肝素。10分钟后术中复查头颅CT未见出血增加。但左侧椎动脉造影示血管再次闭塞，基底动脉未显影，考虑血栓形成。再次微导管微导丝超选至基底动脉，拟使用Solitaire支架对闭塞段进行取栓，回撤微导管示见前向血流恢复，即静脉给子替罗非班治疗。
术后告病危，之后两天患者一直处于昏迷状态，6月6日患者意识好转，可遵医嘱睁闭眼，四肢瘫痪，出现闭锁综合征（但医方并未及时向家属告知）。患者意识完全清醒，但全身瘫痪，仅保留垂直眼球运动和眨眼功能，无法通过语言或肢体活动表达需求，非常痛苦。住院期间患者还出现了肺部感染，进行气管切开。6月24日患者出院。患者6月3日接受手术前能够自主活动，之后长期瘫痪。
2021年8月17日，患者发生消化道出血、不完全性肠梗阻，入张家港澳洋医院，接受选择性动脉造影+栓塞术，手术成功。
患者长期在多地康复治疗，并经常发生肺炎。患者病情无任何好转，也无新发的重大疾病（如癌症、脑血管、心血管意外等），2024年8月9日去世。
二、医疗过错分析
1、医方术前准备不充分，术前讨论不完善，手术告知不规范，违反了国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》。
2018年4月，国家卫生健康委员会发布《医疗质量安全核心制度要点》，八、术前讨论制度指出，术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加，非紧急抢救生命的急诊手术也应完成术前讨论。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
本案中，医方对于2021年5月27日的脑血管造影术未进行术前讨论，违反了国家卫健委的规定，最终手术未达到预期目的，未能确定左侧椎动脉闭塞长度、闭塞段形态及远端血管位置等关键信息，医方在6月3日手术中又进行了一次脑血管造影术。
对于6月3日的手术，医方5月31日让家属签署知情同意书，6月2日上午开具手术医嘱，6月2日下午进行术前讨论，这些时间节点违反了国家卫健委的规定。而且本次术前讨论本身很不完善，只是流于形式，讨论中提及介入手术难度大、风险高，但在该基础上未提及内科药物治疗的方案及相应的优缺点，未提及外科手术方案及相应的优缺点，对于介入手术除了球囊支架扩张，还有血流导向装置等方案，讨论中也未提及，所以术前讨论中完全未提及所选择的手术方案是否最适合患者。术前讨论未提及再做一次脑血管造影术的原因。术前讨论中许奕主任提出易发生动脉夹层、血管闭塞或出血等并发症，对此又提出要充分告知患者家属相关风险（但并未就此进行告知），并未就发生这些并发症后的处理方案提出任何意见，讨论者也未进一步探讨该问题，但术中确实发生了相应问题。术前讨论未提及患者的基础疾病高血压、糖尿病、高血脂对血管介入手术的影响及相应的处置措施。
手术知情同意书在术前讨论之前签署，医方术前讨论后也未将讨论中提及的风险点向家属进行针对性告知，例如手术难度大、风险高，易发生动脉夹层、血管闭塞或出血等并发症。手术同意书未介绍手术的具体操作方案，手术同意书记载的手术名称跟术前讨论、手术记录不完全一致。患者除了左侧椎动脉闭塞，还有右侧颈内动脉起始段中度狭窄（50%，且患者出现了黑朦的症状），家属特此询问了医生，但医生未予答复，且医方术前讨论中完全未提及。医方手术告知很不规范，侵害了患者知情同意权。
2、医方术前血压控制不佳、忽视血脂检测，尤其对于患有糖尿病的病人，血压控制不佳是术中并发症的原因。
患者术前血压很高，术前几日最高血压情况为：5月26日160/100，5月27日162/112，5月28日160/110，5月29日156/94，5月30日160/100，5月31日160/100，6月1日162/100，6月2日160/100，6月3日165/114。高血压是缺血性卒中和短暂性脑缺血发作发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg以下，舒张压降至80 mmHg以下；对于由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响。降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素。医方对血压的控制不符合相关指南推荐，且未对此进行进一步评估。又因患者有2型糖尿病，这是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要独立危险因素，在此情况下医方更应重视血压、血糖的控制，邀请多学科专家会诊。而且术前医方未检测患者血脂的相关指标，患者存在高脂血症，医方忽视了该问题，这也是本病重要的危险因素。
3.患者同时有左侧椎动脉颅内段闭塞和右侧颈内动脉起始处中度狭窄，均有相应的临床症状，医方未经合理评估，直接进行左侧椎动脉闭塞开通术，手术方案不妥。
入院录记载，患者左侧肢体稍欠灵活，间断发作双眼黑朦、左侧肢体乏力，这是右侧颈内动脉狭窄的常见症状，DSA示右侧颈内动脉起始处狭窄达到50%的中度水平，患者又有相应症状，可以考虑进行颈动脉内膜切除术或支架置入术。而且，脑由两侧颈内动脉和椎动脉供血，两侧颈内动脉供血约占脑的总供血量的80%~90%，椎动脉占10%~20%。故左侧椎动脉颅内段闭塞和右侧颈内动脉起始处中度狭窄不能直接认定为闭塞更严重，需综合考虑两者对脑血流的影响、侧支循环代偿能力及治疗风险，制定个体化方案。在此情况下，医方应进行局部脑血流量测定，确定脑的低灌注区的精确部位，并确定低灌注区脑缺血程度，估计该区的脑组织功能是否可以通过提高脑血流量得以改善。但医方并未进行相应检查。
椎动脉颅内段闭塞开通难度高、风险大，5月30日基底动脉MR管壁成像示左侧椎动脉颅内末闭塞，斑块充填伴出血，基底动脉近端及右侧椎动脉远端散在弧形不稳定斑块，管腔轻度狭窄，右侧额叶前部点状新鲜小梗死，这种客观情况决定了椎动脉闭塞开通术风险更大，容易发生斑块脱落。而且闭塞段脑损伤可能更严重，即使顺利开通，其效果也可能不如预期，可能发生缺血-再灌注损伤，术前有必要进行进一步的检查、评估，包括闭塞部位、闭塞端形态、闭塞长度及闭塞远端血管床等解剖学的评估，并应进行灌注评估、半暗带评估等，以确定是否存在可挽救脑组织。右侧颈内动脉狭窄位于颅外段，外科手术和介入治疗的措施都很成熟，风险较小，完全可以优先进行，术后待患者情况好转再决定下一步方案。
综合本案情况，虽然检查不够完善，也应该考虑强化药物治疗+优先处理右侧颈内动脉狭窄。左侧椎动脉闭塞可暂保守治疗，若后循环症状顽固且侧支代偿差，再评估介入开通。
4、医方手术操作不当，球囊尺寸过大，造成术中发生小脑蚓部及延髓脑出血和椎动脉夹层，造成闭锁综合征，给患者和家庭带来了巨大长期的痛苦。
患者外院CTA示左侧椎动脉较右侧纤细，双侧椎动脉颅内段纤细、椎基底动脉纤细，但未记载具体的尺寸。医方进行了两次脑血造影术（DSA），均未记载闭塞段椎动脉的粥样斑块和溃疡等血管情况。医方术前未测量闭塞端血管管径的大小。
术前MR提示左侧椎动脉颅内末闭塞，斑块充填伴出血，患者并不适合进行这台手术，即使进行手术，球囊的选择更应该慎重，术中操作更应该轻柔。术中，医方先使用1.5/15mm球囊对狭窄段（不应该是闭塞段吗？）进行扩张，扩张后恢复前向血流，但血流缓慢，这时未出现并发症。然后医方选用2.0/20mm球囊在此对狭窄段进行扩张，泄球囊后立即见夹层样改变，同时头颅CT发现小脑蚓部、延髓高密度改变，本身患者血管壁就有斑块充填和出血且本身血管纤细，可见这就是球囊选择过大、操作不当所致。而且患者左侧椎动脉颅内段闭塞已经慢性化，又处于肝素化状态，有血管壁损伤，突然开通闭塞血管，血流突然恢复，局部高灌注压力冲击脆弱小动脉，更易发生危险。1.5/15mm球囊已经恢复前向血流，虽然血流缓慢，但考虑到患者血管条件，是可以考虑暂停，待通过药物治疗好转后考虑二次手术，最大程度平衡血管开通效果与操作安全性。因医方不当操作，导致术中血栓和出血同时发生，开通的椎动脉又再次闭塞，本质是 “机械损伤+血流紊乱+抗栓矛盾” 的恶性循环，给患者带来了巨大痛苦。
三、损害后果和原因力分析
脑干功能闭锁综合征不是椎动脉闭塞的必然结果，不能将该损害结果完全归结为病情自身因素。医方术前检查明确左侧椎动脉颅内末端闭塞，斑块充填伴出血，手术操作不当，造成斑块脱落堵塞细小血管，造成缺血再灌注损伤，导致后循环脑梗死、闭锁综合征。所以患者损害后果是医方过错和病情发展共同导致的。患者就诊时症状较轻，自身病情进展因素较低，医方过错在闭锁综合征发生中起到更大的作用。术后，患者完全失去独立生活能力，辗转多地长期接受康复治疗但无好转，一直保持气切状态和鼻饲，经常发生肺部感染和尿路感染，器官逐渐衰竭，因家属护理到位，患者从未出现过压疮，术后三年多维持了基本的人格尊严，2024年8月9日患者逝世。医方术前检查不到位，术前准备不充分，术前讨论不完善，手术告知欠缺，手术方案不合理，术中操作不当、球囊尺寸过大，造成患者术中出现动脉夹层和脑出血，造成闭锁综合征、四肢瘫，后来长期康复治疗无效死亡。若诊疗得当、没有医疗过错行为，不会出现这种严重后果，我们认为医方医疗过错行为与患者损害后果之间存在很大的因果关系。