李锦洲律师
本案为神经外科疾病，患者患有颅内巨大动脉瘤，尺寸32mm*33mm，略小于乒乓球，有些部位这么大的结节问题不大，问题是位于颅内，首先出现的一侧视物模糊问题，就诊头颅CT检查发现，最终手术失败，造成死亡。因案情复杂，故陈述意见内容较多，为了给遭遇类似困境的人以帮助，原文隐去患者和医院信息，其他内容未删改。
一、简要诊疗过程
患者2023年12月28日因“左眼视物模糊3周”前往**市人民医院诊疗，颅脑平扫MR检查，提示：“鞍区占位，建议CT平扫+增强及MR增强。”入院诊断：1.鞍区肿物；2.脑梗死。12月30日3.0T磁共振平+增（颅内动脉管壁成像），检查所见：左侧颈内动脉C7段动脉瘤，双侧颈内动脉C7段小瘤样突起，结合临床及其他相关检查，椎基底动脉走行迁曲。为进一步评估颅内动脉瘤形态特征，需行脑血管造影。
2024年1月2日，脑血管造影显示，左侧颈内动脉颈眼段动脉瘤，测量大小约32mm*33mm，瘤颈约15.6mm，右侧A1段发育纤细（诊疗过程中一直未提及血管纤细问题，1月5日、6日的手术知情同意书中也未说纤细，1月12日之后才说有纤细）。
针对1月5日的手术，医方1月3日术前讨论意见为，全麻下行密网支架置入术+弹簧圈栓塞术。1月2日签署的手术知情同意书显示手术为颅内动脉瘤栓塞术+经皮血流导向密网支架置入术。
1月5日进行手术，手术名称经导管左侧颅内巨大动脉瘤栓塞术+经皮颅内支架植入术。术中证实右侧颈内动脉床突段多发微小动脉瘤，左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤，瘤体最大径约33mm。支架微导管SIOE27在神经血管导丝(珠海通桥)引导下越瘤颈置于左侧M2段，预塑形微导管TJMC14于路径图下超选入动脉瘤腔,选择Lattice血流导向密网支架4.7mmx30mm型号1个送入并释放，覆盖动脉瘤瘤颈，支架头端定位于颈内动脉末端分叉部，选择栓塞用可膨胀弹簧圈系统20mm/40cm3D 10枚经动脉瘤瘤内微导管填入，造影证实良好后解脱,再分别填入栓塞用可膨胀弹簧圈系统18mm/50cm3D 3枚及16mm/45cm3D 2枚。
术后当天傍晚17：18病程记录记载，突发心律不齐，心率忽快忽慢，最快161，最慢80，心电图提示早搏。1月6日凌晨2时许，突发神志不清，急诊CT检查提示蛛网膜下腔出血，后神志逐渐恢复。值班医师说较1月5日好转，后来主治医师又说不好。下午复查CT提示出血较前稍增多，医方决定再次进行手术（急诊脑血管造影术），根据病情行弹簧圈栓塞术+密网支架置入术，暂停氯吡格雷，继续阿司匹林。术前小结拟行手术为左侧颈内动脉床突上段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。手术知情同意书记载的手术为经皮血流导向密网支架置入术。
1月6日16：12-18：10行经导管颅内动脉瘤栓塞术，选择栓塞用可膨胀弹簧圈系统16mm/45cm3D 1枚、15mm/50cm3D 1枚、13mm/45cm3D 2枚、14mm/30cm3D 2枚、11mm/40cm3D 2枚、10mm/30cm3D 2枚、9mm/30cm3D 1枚、8mm/30cm3D 1枚及 7mm/28cm3D 1枚经动脉瘤瘤囊内微导管填入,造影证实良好后解脱,调整微导管退入支架内，再分别选择栓塞用可膨胀弹簧圈系统5mm/15cm3D 1枚、3mm/8cm3D 1枚及2mm/6cm3D 2枚封堵密网支架头端。术后生命体征不稳定，19：00至20：30有过一次抢救（这次抢救术前术后没有告知，律师拿到病历后才发现），20：34转入NICU，转入时嗜睡、面罩吸氧，21：50凝血功能报告危急值。
1月7日嗜睡，复查CT显示蛛血较前吸收，治疗上予阿司匹林抗凝雷贝拉唑护胃，激素应用减轻炎性反应，尼莫地平抗血管疼，丙戊酸预防癫痫。1月8日出现头痛，呕心呕吐一次。1月10日转普通病房，患者饭后明显没有力气，家属通过百度查看对照，觉得是脑供血不足，让医师做脑供血相关检测，医师说没有效果，期间不肯做相关检测，到1月17日才进行相关检测。1月11日医师说恢复可以，上午巡查病房后，把患者的心电监测都撤掉了（同时把病房里面三个人的都撤掉了）。
1月12日患者突发意识不清，刺痛睁眼，不能言语，肢体有自主活动，不能遵嘱，急查头颅 CT 未见明显颅内出血及脑梗。1月15 日复查头颅CT提示脑梗死，予以丁苯酞、依达拉奉治疗，继续以阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集。1月17日进行经颅多普勒检查，显示左大脑中动脉重度狭窄，右大脑中动脉轻度狭窄，左椎动脉血流速减低，1月17日复查头颅CT提示：左侧额颞顶叶及基底节区低密度影，较前片（1-15）进展（当时给患者家属的是纸质的片子）。1月18日患者转院。
1月18日15：40-20：05，患者在上海**医院行左侧颅骨去骨瓣减压术－颞浅动脉－大脑中动脉搭桥（双桥）术。术后昏迷加重，双侧瞳孔不等大，不除外脑疝可能。1月19日患者家属要求出院，出院诊断：1.左侧大面积脑梗死；2.左侧颅内巨大动脉瘤（介入栓塞术后）；3.蛛网膜下腔出血恢复期；4.肺部感染。患者转至惠山区医院，后回家，1月20日凌晨3点在家中去世。
二、医疗过错分析
1、医方2024年1月5日手术术前准备不充分，术前讨论流于形式，手术方案不合理。
《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021》介绍了UIA血流动力学危险因素，血流动力学异常变化而导致血管壁的退化是形成颅内动脉瘤的重要原因。国内外多项研究表明，动脉瘤壁面切应力WＳＳ、振荡剪切指数、血流冲击力以及血流速度等各种血流动力学参数在颅内动脉瘤的形成、增大、破裂及复发过程中起着重要作用。颅内动脉瘤的形成、增大、破裂均与血流动力学异常变化有关。但本案术前医方忽视了相关检查。
《中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南（2024版）》认为，巨大UIA的手术治疗，需要术前详细评估动脉瘤腔内血栓和瘤壁钙化特征、综合评估患者情况、在有经验的医疗中心选择治疗。本案中，医方忽视了动脉瘤腔内血栓的检测和瘤壁钙化特征的分析，医方本身并非很有经验的神经外科医疗中心，不适宜处理患者的病情。
本案中，患者所患的是巨大宽颈动脉瘤（大小约32mm*33mm,瘤颈约15.6mm），适宜的治疗方案是介入治疗中的ＦＤ治疗或者ＦＤ结合弹簧圈治疗或者覆膜支架治疗或者血管旁路移植联合动脉瘤孤立术，其中介入治疗解除不了占位效应。
2024年1月3日，医方进行术前讨论，讨论中只是明确需要进行介入手术，但对介入手术的不同方案并未讨论，并未讨论为何选择支架辅助弹簧圈栓塞而不是其他方案。术前讨论中提及如采用开颅夹闭术，需术前搭桥可延长术中阻断载瘤动脉时间、减少脑梗死发生率，并未说明开颅夹闭的风险，让人感觉似乎开颅夹闭更好，更加未提及血管旁路移植联合动脉瘤孤立术，讨论很不全面。术前讨论中称患者选择介入治疗。这难道是医方选择手术方案的原因？这毫无道理，患者作为非专业人士，只能根据医方建议选择，医方自己都未讨论各种方案及其优缺点，患者怎么可能了解。
2、术前告知不完善，1月2日脑血管造影术发现血管纤细，但在1月5日、6日的手术前均未告知，这是患方对手术选择至关重要的点，医方故意进行隐瞒。
术前讨论中称需充分告知风险，然而医方在术前讨论前一天就让患者及家属签署了手术知情同意书，并未进行充分的告知。国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》八、术前讨论制度，术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。实际的手术方案需要在术前讨论中明确并完善，医方先告知再术前讨论违反了本条规定，使术前讨论没有意义。医方未就术前讨论中提及的风险点进行针对性告知，知情同意书中也未详细介绍各种替代治疗方案及其优缺点（医方自己也未充分讨论），告知很不完善，避重就轻，当时举例说一个老太做了这个介入手术，进去一个多小时就好了，恢复的很好。那时候已经做了增强CT，知道是巨大动脉瘤，医方还说的那么简单，这个动脉瘤是他们医院接诊的最大的，先前没有这个，都没有和家属说，让患者和家属放松了警惕。术前讨论、手术记录、知情同意书中对手术名称的记载也存在不同。
1月2日脑血管造影术的手术记录中记载右侧A1段发育纤细，但对该问题医方1月5日、6日的手术术前从未进行告知。患者右侧血管纤细，正常情况下可以通过左侧血管代偿，但因左侧动脉瘤接受密网支架置入术造成左侧血供不足，这样左右侧大脑动脉血供均不足极易发生严重后果。医方如果及时告知该问题（包括讲清后果），合理评估该问题，患方会有机会作出其他选择，例如请上级专家会诊，至上级医院就诊，这才是对患者最有利的方案。医方从未告知该重大问题，但在1月12日患者出现并发症后多次提出该问题，也不能排除医方为撇清自己责任作出的虚假陈述和记载，恳请鉴定专家根据动态片进行判断。
3、医方2024年1月5日手术操作不当，弹簧圈选择不合理，动脉瘤填塞不彻底，导致患者术后血流导向密网支架头端下移并嵌入动脉瘤内，从而引发出血。
对于弹簧圈的选择，成篮圈：应尽可能匹配动脉瘤尺寸，或稍大于动脉瘤尺寸（此点存在争议，也有观点认为不应大于）；破裂动脉瘤建议质地偏软弹簧圈；填充圈：选择质地中等弹簧圈；逐渐降低弹簧圈尺寸；收尾圈：选择柔软弹簧圈，封堵瘤颈。本案中，动脉瘤尺寸为大小约32mm*33mm，瘤颈约15.6mm，医方手术所选用的弹簧圈为20mm/40cm3D 10枚、18mm/50cm3D 3枚及16mm/45cm3D 2枚，弹簧圈尺寸不匹配动脉瘤尺寸，是偏小的，可能是为了防止出血，但偏小的弹簧圈可能发生移位、填塞不彻底。而且动脉瘤体积较大，用于填塞的弹簧圈数量不够，填塞率不足，术后容易复发。
手术选用的血流导向密网支架尺寸为4.7?30mm，也是偏小的，这是后来血流导向密网支架头端下移并嵌入动脉瘤内的原因，造成了严重并发症。
4、1月6日的手术封堵了1月5日的密网支架（支架尺寸为4.7mm?30mm)，血液需通过密网再流入大脑，左侧供血量受到影响，又因用于代偿的右侧脑血管纤细，术后必然发生脑供血不足问题，所以医方1月6日的手术方案完全错误，当时就应该进行血流重建手术。
1月5日动脉瘤栓塞术+经皮颅内支架（支架尺寸为4.7mm?30mm)植入术后患者出现蛛网膜下腔出血，医方决定1月6日再次进行动脉瘤栓塞术，本次手术在动脉瘤腔内使用弹簧圈系统16mm/45cm3D 1枚、15mm/50cm3D 1枚、13mm/45cm3D 2枚、14mm/30cm3D 2枚、11mm/40cm3D 2枚、10mm/30cm3D 2枚、9mm/30cm3D 1枚、8mm/30cm3D 1枚及7mm/28cm3D 1枚，在密网支架内使用弹簧圈系统5mm/15cm3D1枚、3mm/8cm3D 1枚及2mm/6cm3D 2枚封堵密网支架，该手术方案会严重影响左侧大脑血供。人体有很强的代偿功能，如果右侧脑血管正常，那么在左侧大脑血供受到影响时可以通过右侧侧血管代偿，这样不至于出现脑供血不足问题，但因患者右侧脑血管纤细（按病历记载，医方1月2日就已经发现），右侧脑血管本身血供不足，之前一直靠左侧脑血管供血，所以1月6日手术后，患者两侧脑血管血供都会减少、必然发生脑供血不足的问题，因此1月6日的手术方案选择错误。
在1月6日手术方案已然错误，脑供血不足的后果已然发生的情况下，医方不想着解决或者至少缓解该问题，而是故意隐瞒该问题，不进行相关检测，在家属多次反复提议下才于1月17日进行经颅多普勒检查。患者最终大面积脑梗死也是脑供血不足引发的。
医院抗血小板聚集治疗不当，1月5日停用氯吡格雷，对1月6日的凝血功能危急值未予重视，造成发生脑梗。1月13日发现脑梗后治疗不当，脑梗不断加重。1月17日CT检查显示患者左侧半球广泛缺血脑梗，脑中线偏移，但医方隐瞒了该情况，CT报告中未记载，也未打印摄片，是打印的纸质片子给家属，家属拿着纸质片子到华山医院专家说马上手术。医方在患者1月12日病情危重后未及时告知患者至上级医院就诊，甚至1月15日安排康复科会诊，欺骗患者可以去康复治疗。
另外，医方告知存在严重缺陷，1月6日术后19：00至20：30的抢救没有告知，这是一次重大的病情变化，医方刻意进行隐瞒，说手术后效果很好，让患者和家属放松了警惕。
本次治疗期间，医方术前准备不充分，手术讨论流于形式，未详细讨论病情所需的介入治疗和外科治疗的相关方案及相应优缺点，手术方案选择错误，术中操作存在问题，植入医疗器械选择不当，造成术后发生并发症，抗凝治疗存在缺陷，造成发生大面积脑梗死，告知缺陷且对患者和家属存在欺骗。患者所患为巨大宽颈动脉瘤，自然病程预后较差，但患者身体状况和一般情况较好，无严重病史，经过合理的介入治疗或者外科手术治疗，死亡率可以低至5%以内。但医方违反相应诊疗、护理规范的具体规定、违反注意义务、违反告知义务，存在医疗过错，造成患者死亡的严重后果。若诊疗得当、没有医疗过错行为，患者一般不会死亡，我们认为医方医疗过错行为与患者死亡后果之间应该达到主要以上的原因力程度。