《保险法》第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者追偿”。但在实务中通常会遇到被保险人得到第三者的赔偿后才向保险公司请求给付保险金,通常保险公司会以“损益原则“抗辩,即向被保险人支付的保险金应先扣除其从第三者取得的赔偿数额,面对前述争议,我国《保险法》虽然未有明确规定人身人格权不适用“损益原则“,但从各地的司法实务中看,如果保险人与被保险人未在合同明确约定保险人不承担赔偿责任,或双方虽然有明确约定,但保险公司不能举证证明已尽到足够的提示义务,否则,被保险人是有权向保险公司要求支付全部保险的。 2005年1月25日,冯某顺与光大永明签订个人意外伤害保险合同。2005年6月,冯某顺因交通事故受到意外伤害,经住院治疗,花费各项治疗费用共计7200元。冯某顺就此向光大永明申请保险理赔,光大永明以冯某顺没有提交交通事故调解书及相关原始发票,且冯某顺已接受交通事故肇事司机赔偿为由,拒绝赔偿冯某顺保险金。后遂冯某顺诉讼至法院要求光大永明按照保险合同支付保险金。 首先,光大永明承保、冯某顺投保的“永宁康顺综合个人意外伤害保险 (精英计划)”属于人身保险,不属于财产保险的性质。人身保险,是指以人的生命或身体为保险标的,当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时,由保险人给付保险金的保险。财产保险,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害保险,是指当被保险人由于遭受意外伤害时,保险人给予保险金的保险。意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点,例如意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失,这种损失的数额可以确定,等等。但是,意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险,不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第二款规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中。因此,意外伤害保险应属于人身保险范畴。光大永明将涉案个人意外伤害保险归属于财产保险,并无法律上的依据。其次,作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。冯某顺因涉案交通事故受伤后,在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下,可以再向光大永明主张保险理赔,光大永明应依照保险合同给予保险理赔。 “损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十四条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时,保险法第四十条限制了财产保险的重复投保,规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的,各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外,各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是对于人身保险,保险法第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权,同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险,当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险。 意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系,这与意外伤害保险的被保险人作为受害人,因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此,保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。交通事故损害赔偿义务人黄宝岐对冯某顺所支付的赔偿,是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿,光大永明不得因此拒绝向冯跃顺履行保险赔偿的合同义务。本案是基于冯跃顺与光大永明签订的个人意外伤害保险合同所发生的纠纷,涉案交通事故属于该险种保险条款所规定的保险事故,光大永明对此也不存异议,故光大永明应承担相应的保险责任,给付冯跃顺保险金。 综上,光大永明关于“冯某顺已经获得交通事故肇事司机的赔偿,冯跃顺因涉案交通事故发生的损失已经得到必要、充分的填补,不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次向光大永明主张保险理赔,否则将违背损失补偿原则”的抗辩理由不能成立。根据本案事实,冯跃顺因涉案交通事故住院治疗发生的治疗费用已逾7000元,而涉案个人意外伤害保险合同规定赔偿的最高限额为 5000元,故光大永明应给付冯跃顺保险金 5000元。 “损益相抵”是指受害人基于同一原因实施既遭受损害,又获得利益时,该受害人请求的赔偿金额应当将该获得的利益予以扣除的一种制度,该项制度在损害赔偿中被司法实务广泛应用,但在适用人身保险合同关系时,人身保险金利益与损害赔偿是不能相抵的,原因如下: 1.人身保险是一项重要的社会保障措施,是保险人集中不特定主体的资金对特定的危险事故发生所造成的损失进行补偿的保障制度。人身保险赔偿的目的在于将受害人的损失转移到其他投保人之中,并不在于减免侵害人的责任。侵害人(第三人)与保险合同并无任何关系,其亦未从保险合同获益。 2.人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同,法律关系、法律性质不同,人身保险合同是属于合同之债,损害赔偿属于侵权之债,二者产生的基础不同,没有因果关系,不能适用损益相抵原则。 3.我国《保险法》在人身保险中,并未限制重复投保,即发生人身保险事故时,各保险公司应按照约定向投保人给付保险金,而并非只能从一家保险公司请求给付保险金。 另一方面,若保险公司以《保险合同》中约定受害人在接受第三者损害赔偿之后不承担赔偿责任为由进行抗辩。根据《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人应当投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不成立”。即保险公司应提供证据证明其在与受害人签订《保险合同》时,对免除自身义务条款以口头或者说面形式对其作出明确说明,即已经尽到足够的提示义务,否则,保险公司是不能以受害人获得第三者赔偿为由免除给付保险赔偿金责任的。
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