胡亚楠律师
案例：经查明，原告刘某在被告中国某财产保险股份有限公司处投保，保险期限为2022年11月1日至2023年10月31日。保险合同约定在保险期间内，被保险人被确诊为约定的重大疾病时，保险人依照各相应险种约定应向被保险人分别支付给付保险金、关爱慰问金、重症补贴保险金、住院补偿金等义务。刘某在投保之前，曾在2018年和2022年10月的两次体检中分别检测出乳腺增生和乳腺结节。2023年3月，刘某确诊乳房恶性肿瘤，在住院治疗后，向保险公司提出理赔申请被拒，便将保险公司诉至法院，请求判决赔偿保险金等22万余元，保险公司辩称，案涉保险合同的责任免除条款约定，被保险人在获得被保险资格前已经确诊患本保险合同约定的重大疾病，或已经出现本保险合同约定的重大疾病的前兆、症状或异常的身体状况的，保险人不承担给付保险金责任。刘某在投保前就已经检测出乳腺癌的前期征兆，属于保险合同约定的免责情形，因此保险公司无需承担保险金额的给付责任。
法院认为：保险公司对属于本案保险合同承保范围的重疾，并未向缔约的相对方明确何种前兆、相关症状或异常身体状况及体征属于与各项重疾相关的前兆、症状或异常身体状况。由于并非每名被确诊重疾的患者都必然出现相关前兆、症状或异常身体状况，而出现某些异常身体状况的患者也并不必然最终患相关重疾，故对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆、症状或异常身体状况等会产生不同的理解。故案涉保险合同责任免除条款属约定不明，对此格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。刘某发生在投保前的乳腺增生和乳腺结节，并没有证据证明是患乳房恶性肿瘤的前兆、症状或异常身体状况，故按通常理 解，不能认定乳腺增生、乳腺结节的体检结论属于合同约定的责任免除情形。且保险公司未能举证证明其曾就相关病症向刘某进行询问，也未能举证证明刘某就其询问的范围和内容未如实作答，故刘某未违反如实告知义务，保险公司应当进行理赔，综上，法院依法作出上述判决。目前该判决已生效。
律师说法：由于我国保险立法采取了“询问-告 知”模式，居民在购买保险时，就自己的健康状况等情况，无需主动告知，只对于保险公司的询问事项有如实告知的义务。因此，保险公司作为提供格式条款的合同方，如果存在“保险公司未进行有效 的健康询问、对保险条款尽到提示说明义务或是在投保前所患的病与确诊疾病之间无直接因果关系、未在合同条款中明确提及”等情形，就不能仅以“带病投保”的理 由拒绝理赔,由于保险条款具有相当的复杂性、专业性，一方面，保险公司要采取合理的方式向投保人说明可能构成拒赔的情形；另一方面，居民在购买保险时既要详细了解合同中有关于保险范围、责任免除等条款，更要如实回答保险公司的询问事项，确保顺利获得保险保障、真正发挥保险的作用。