病历是对医务人员临床思辨过程的详细记录，医学资料是其第一属性也是最为重要的属性，但其书面证据功能随着医患关系日益紧张而备受重视，越来越多的吸引了社会各界的注意力，特别是病历目前成为医学鉴定的重要、甚至唯一的依据，病历的证据意义被提升到了前所未有的高度。

【案例简介】

（一）

2013年2月27日，陈某因“间断四肢麻木无力2年，加重2月”到XX大学人民医院就诊，入院诊断为颈椎病、腰椎管狭窄症。

入院后，医方完善相关检查，考虑陈某年纪较大，给予降压对症治疗，术前Bp：120/70mmHg，无手术禁忌症。

同年3月7日，医方在全麻下对陈某行腰椎管狭窄症椎管后路减压，L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘摘除，神经根管扩大，腰3，4，5椎弓根螺钉内固定植骨融合术，当日19：00返回病房，给予心电监护及持续吸氧，心电监护显示血压117/70mmHg，HR80bpm，氧饱和度100%，并给予抗炎、止血、补液、对症支持治疗。

（二）

3月8日凌晨时分，陈某全身不适，烦躁，心电监护提示Bp：90/55mmHg，HR：85bpm，面色苍白，医方查体：腹部压痛及反跳痛(-)，腹部叩诊呈鼓音，引流管引流通畅，引流出血性液体约250ml，伤口外敷料干燥；急查血常规及生化全套，同时给予补液治疗；血常规报告提示：红细胞RBC↓2.7610？12个/L，血红蛋白Hb↓84.00g/L，医方立即给予输血(RBC1.5u，血浆200ml)，补液，对症支持治疗，经治疗后患者生命体征恢复平稳，BP：110/65mmHg，HR84bpm。

3月8日6时许，陈某再次出现烦躁不安，医方持续心电监护，密切观察患者病情变化，与重症监护室联系准备转入重症监护室继续治疗，并与家属交代病情。

3月8日7时许，陈某呼吸、咳痰困难，心电监护提示Bp：90/66mmHg，HR84bpm，医方查体：腹部压痛及反跳痛(-)，腹部叩诊呈鼓音，引流管引流通畅，引流出血性液体约300ml；医方给予吸痰及雾化吸入，雾化吸入后症状有所缓解；约8时许，患者舌头后坠致吸引器管不能顺利伸入气管，导致痰液无法完全吸出，心电监护提示氧饱和度80%，医方给予压舌板压舌吸痰、拍背等处理，但痰液仍无法吸出，此时氧饱和度下降到65%，遂请重症监护室急会诊，同时给予肾上腺素、碳酸氢钠等治疗；查体后考虑患者存在肺水肿可能，建议请麻醉科会诊给予气管插管，此时心率将为40bpm，给予心外按压，按压期间心率维持100bpm左右，停止按压心率将为40bpm，氧饱和度65%，给予气管插管给氧，此期间持续心外按压，心率维持100bpm左右，经抢救后血压升至90/65mmHg，氧饱和度80%，按压心率100bpm左右，与家属沟通并交代病情，转入重症监护室。

（三）

约9时许，陈某转入重症监护室，转入时患者神志昏迷，双瞳4mm，光反应消失，面色及唇苍白，呼吸机辅助呼吸(SIMV模式，FI02100%，f15bpm)，心电监护示室性心律，BP73/45mmHg，SP0265%，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音未闻及，腹部膨隆，四肢水肿。医方行胸外心脏按压，间断推注肾上腺素，予碳酸氢钠纠酸等处理，测血气分析示代酸，电解质正常，后患者自主心律恢复，与患者家属告知目前病情危重性，预后极差，随时可能再次发生心搏骤停、恶性心律失常等致死亡，家属知情表示积极抢救。

9时29分陈某再次出现心跳停止，医方进行胸外心脏按压，持续呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，并给予肾上腺素等抢救药品，抢救约12分钟，患者心跳恢复。

9时56分陈某再次出现心跳停止，持续呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，并给予肾上腺素、糖钙等抢救药品，抢救近3个小时。陈某心跳始终不能恢复，于12时52分宣告临床死亡。死亡原因：心功能衰竭、肺水肿、肺功能衰竭。

（四）

陈某死亡后，家属无法接受这一结果。

2013年3月15日，陈某女儿与XX大学人民医院封存陈某住院客观病历复印件一套，双方在封存件上签字盖章。

陈某家属向法院提出申请，请求鉴定XX大学人民医院对陈某的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及诊疗行为与陈某死亡后果之间是否存在因果关系。

但因风俗习惯，陈某家属放弃尸检，根据现有材料，无法鉴定死因。鉴定中心不予受理。

随后，陈某家属表示，医方未封存主观病历，存在隐匿病历的情形，故应直接推定XX大学人民医院存在过错并承担赔偿责任。 

【司法裁判】

本案经过一审、二审、再审三次审判程序，主要争议焦点基本都围绕医院是否隐匿、篡改病历，司法鉴定未果是因为病历瑕疵，还是没有尸检这两个问题展开。根据当时施行的《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等法律法规，一审法院判决驳回原告全部诉讼请求，二审法院予以维持，再审法院认定再审请求不能成立，最终维持了医院不承担任何赔偿责任的判决。

【小律释法】

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，医患双方对死因有意义的，医方应该进行尸检告知，经家属签字同意后尸检，不同意或者拖延尸检，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

本案中，因为风俗习惯，患者家属放弃尸检，应承担举证不利的后果。本案最大的争议点在于是否存在“隐匿病历”的情形。

根据《医疗机构病历管理规定》第十九条规定：“发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等”。该项规定系赋予患方及其家属在医疗事故发生后享有封存全部病历资料的权利，即患方及其家属可自行选择封存全部或部分病历资料，而非强制要求医方必须履行的义务。

另外，在双方申请了司法鉴定之后，医院将所保管的全部病历，包括主观及客观病历都交给了鉴定机构，鉴定机构退回鉴定材料的原因，是因为本案缺少被鉴定人陈某某死后尸体解剖报告，目前未对死者陈某某进行全面系统的法医病理学检查，就本鉴定中心现有技术水平及现有材料不能确定其真实死亡原因，不能对所委托事项进行判定，因此决定不予受理。由此可知，本案并不存在隐匿病历的情况，也不存在《民法典》规定的可以过错推定的情形。

本案中，患者陈某死亡后，XX大学人民医院根据其家属的请求，仅封存了客观病历，该行为系患者家属自主选择的结果，所以医院不必承担任何法律责任。

【小贴士】

封存病例的注意事项：

1、封存病历，应当由医患双方共同封存，无论是封存病历还是启封病历，都要求有医患双方共同参加进行。

2、封存病历应当是封存病历的复制件。

3、封存病历前明确告知患方封存件由医疗机构保存。

4、一定要一次性封存全部病历。

5、如果因为特殊情况确实需要分开封存的病历要分别进行封存。

6、按照封存病历的专业方法进行封存。

7、医方应为患方提供封存病历说明书。