总有当事人兴奋地问我：“是不是篡改病历就推定全责？”还跟我说看到了某某文章某某视频，就是这么说的。
但很遗憾，法律并没有“只要篡改病历，就必推定全责”这个规定！
人类最爱相信谎言，曲解法律动辄就用“推定全责”拿下的案子，最终输了如何全身而退？
一、篡改病历=推定全责，患方最愿意相信的谎言
不知从何时开始，网上越来越多地充斥着各种语不惊人死不休的文章或视频，动辄就以“只要篡改病历就推定全责，甚至大夫还要承担刑事责任”的观点吸引患方当事人点赞，好像只要抓住了所谓的篡改病历行为，就根本不用进行医疗损害鉴定，被告医院就立刻会被判承担100%的责任！
不了解真相的患方朋友欢呼雀跃，像是找到了救星，恨不得立刻签下合同，期盼胜诉那日快点到来。然而等真的进入诉讼程序，才发现：
1.原来篡改病历还要区分正常修改还是恶意篡改？
2.还要分辨篡改前后的内容是否可客观还原？
3.还要判断篡改的病历是无关紧要的，还是直接干扰诊疗过程的重要病历？
4.再进一步判断篡改内容是否对司法鉴定构成实质性影响？如果因篡改病历造成无法启动医疗损害鉴定，才会推定医方过错（不是全责），但对医方过错与患者损害后果之间的因果关系，仍由患者举证
5.如果因篡改病历导致鉴定不能，最终法院判决医方承担不利后果，但法官会结合患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素，行使法官的自由裁量权在1-100%之间作出判决（即轻微、次要、同等、主要、全责都有可能）
等你抱着“篡改病历就必然推定全责”启动诉讼之后，才会发现原来上面几个问题都是事先从未想到的，如果仍然坚持要求法院推定全责而不考虑这些问题，最终不仅几千上万的诉讼费和律师费打了水漂，更可能因败诉使自己遭受新的精神打击。
二、篡改病历=推定全责，从未存在过的法律规定！错误观点为什么广为传播？
咱们先看法律规定：
1、《中华人民共和国侵权责任法》（已失效）第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
2、《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
3、《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（简称“八民会纪要”）12：对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。
4、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条：对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。
可见，从来没有任何法律规定过“篡改病历就推定全责”！
事实上，“篡改病历就推定全责”的观点来自很多年前的医疗损害责任纠纷案件判决，因为过去在没有电子病历系统的纸质病历时代，医疗机构篡改病历一般通过在原病历上进行刮、涂、划等方式，这就会导致篡改前的病历内容不可见，进而导致无法还原篡改前后的内容，一旦是核心病历被篡改通常会导致鉴定不能。即使是已经应用了电子病历系统的医院，其系统功能不能保留修改内容，如果存在大量事后修改，也会因无法还原修改过程推定过错甚至全责（本侠也有此类成功案例）。
此外，多年之前医疗案件数量不多，相关法律法规并未完善，出现过若干推定全责的案件，但随着医疗案件的增加，最高院出台了医疗损害司法解释，第16条明确指出对于医疗机构的过错要综合考虑多种因素（医疗行为、患者自身疾病特点、医疗水平、资质）进行认定，法院审理经验逐渐积累，加之电子病历系统的完善可还原病历修改全过程，目前发达城市或一线城市的案件不再是动辄就推定全责，而是结合案件实际情况对篡改病历情形作出处理，如：
将篡改前后的两份病历一并提交鉴定机构，由鉴定机构出具2份鉴定意见，最终由法院选择适用；
将篡改前后的两份病历一并提交鉴定机构，要求鉴定机构按照对医方不利的解释进行鉴定；
如果篡改的病历影响鉴定的实施即构成实质性影响，导致委托多家鉴定机构均不能进行鉴定，法院才会结合医患双方的各种考量因素推定过错，在合理范围内作出判决。
认知决定命运，无论是患方当事人自己还是医疗律师律师，我们不能活在过去的认知里，而要不断学习精进自己，学会使用法律武器保护自己或委托人，而不是在过时的认知里自我陶醉。
三、如何争取篡改病历推定更高责任？
第一，要充分评估被“篡改”的病历内容在整体病历中的“地位”，如果篡改的是关键《手术记录》中的操作过程，医方也不能提供修改痕迹，那么该病历极有可能直接影响鉴定的实施，可以大胆追究更高责任；
第二，看整本病历中是否存在可以“补漏”或“印证”被篡改病历的其他证据。例如篡改的是主观做出的影像报告意图隐瞒漏诊过错，但后续诊疗确实存在漏诊，也就意味着诊疗行为依据的是篡改前的报告作出而并不是篡改后的，医疗机构影像或检验系统中也仍然存在当时的客观影像，那么一般不会影响鉴定的实施，鉴定意见会认定医方存在漏诊的过错，如果患方仍坚决要求推定全责而不同意进行鉴定，很可能导致败诉的后果；
第三，要熟知案件相关诊疗规范，你才有机会从病历中发现可能被“篡改”的内容，这就需要丰富的医疗案件诉讼经验。如术前临床诊断为肝癌的患者，行肝切除术后发现病理是良性的，你是不是会认为医方术前没有进行活检，所以一定有过错？
很遗憾，答案是：并不一定有过错！
因为根据《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》，如果患者以前曾经患有乙肝、丙肝、肝硬化或肝癌家族史，只要肝内发现＞2cm结节且MRI/CT/CEUS/EOB-MRI影像检查有任何一项有典型的肝癌特征，就可以临床诊断肝癌，不需要活检，也不需要AFP异常。在这种情况下，即使手术后发现病理是良性，医方也不用承担任何责任。
那么如果患者术后发现病理良性，有无可能在“既往史”中加入“肝炎”等高危因素病史？或在后续病历中记录有“追问病史，曾经诊断乙肝”此类内容？如果这些病历是篡改的，会直接影响鉴定，这才是专业医疗律师的水平！如果你不知道相关诊疗规范，没有注意这些问题，只一味以为“所有术前都要做活检，所以一定有过错”去进行鉴定，必败无疑。
今天就说这些，以上都是本侠作为曾经的被篡改病历的当事人和后来多年专业医疗律师的悟道，既是过去的总结，也希望未来可以避免更多患方当事人走上弯路，助力更多爱学习的医疗律师同行充分了解“篡改病历”的法律法规和司法实践。
