医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书 在民事诉讼中的证据效力

案例1

一、诊疗经过简述

2016年10月16日13时许，原告张某因被重物砸伤，当即赶往被告处求诊，被告以：“1、右足第1、2、3跖骨骨折；2、右足楔骨骨折；3、右小腿胫前及右足背皮肤搓擦伤；4、跖筋膜室综合征”收入院。入院时，原告右足肿胀明显，不能活动，无趾端麻木等不适。入院后，被告对原告行右小腿、右足中药外敷，石膏外固定等治疗。

2016年10月18日10：00分许，被告查房发现原告右足足背、踝关节处张力性水泡若干。予一次性注射器抽取右足水泡液体后，继续中药外敷患处，石膏外固定。

2016年10月21日，被告查房发现原告右足背肤色变黯。

至2016年10月24日，原告右足足背、踝关节处均出现张力性水泡若干，疼痛无缓解，反而越来越重，且皮肤发黑面积逐渐增大，发黑处皮肤感觉障碍，当天转入B医院。入院时，原告右足肿胀明显，畸形，皮肤红肿，局部皮肤破溃，青紫，有淡黄色脓液流出，右足皮肤感觉减弱，血运欠佳，右足趾活动受限，背伸、趾屈减弱。入院诊断为：“1、右足多发骨折：右足舟骨骨折，右足内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨粉碎性骨折，右足第2、3趾骨粉碎性骨折；2、右足感染；3、右腓神经损伤；4、右足底神经损伤”。

2016年10月29日，原告因伤未愈又转至C医院治疗。

2016年12月9日，在C医院行“右足1-3趾坏死组织病灶清除、扩创、VAC负压吸引术”。2016年12月16日行“右足扩创、VAC负压吸引术；2016年12月23日行”右足清创+残端修整+VAC负压吸引术”。2017年1月13日出院，出院医嘱穿戴假肢，行康复锻炼。后原告右前足缺失，需终生穿戴假肢。

二、鉴定

首次医疗事故技术鉴定结论：不属于医疗事故。再次鉴定结论：属于三级丁等医疗事故，被告承担主要责任。

三、诉讼

原告收到省医学会的再次鉴定书后，向当地卫计局申请调解。但被告坚称无过错而调解不成。于是，诉至法院。

法院审理过程中，对原告释明：需进行医疗损害责任鉴定以明确被告在诊疗过程中是否存在过错，以及责任程度。原告认为《医疗事故技术鉴定书》已达到证明目的，尽到举证责任，不同意进行司法鉴定。但法院告知审理医疗纠纷案件已不再适用《医疗事故处理条例》，如不进行司法鉴定可能承担由此带来的举证不能的败诉风险。无奈之下，原告只得向法院申请医疗损害责任鉴定，后法院委托司法鉴定机构作出鉴定意见为：被告存在过错，其诊疗过失是造成原告右前足缺失的次要因素。

案例2

一、诊疗经过简述

2011年6月20日21时38分，患者陈某因头痛2天，伴全身乏力，“近日睡眠欠佳”（既往有脑梗塞病史）到被告内科门诊治疗。诊断：1、头痛查因：血管性头痛？2、腔隙性脑梗塞。

处理：1、随机血糖测定；2、头部螺旋CT平扫；3、20%甘露醇250ml、0.9%氯化钠250ml、醒脑静注射液20ml静滴，胞二磷胆碱0.75克。

当日CT诊断：1、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；2、皮层下动脉硬化性脑病。随机血糖：9.0ummol/L。

之后，患者在被告急诊科输液治疗。输液过程中，患者出现烦躁不安，出冷汗、呕吐、背部疼痛等临床表现，后经抢救无效死亡。死亡诊断：1、心跳、呼吸骤停；2、腔隙性脑梗塞、窒息。

二、鉴定

2011年9月，原告自行委托A司法鉴定机构对被告的诊疗行为进行了司法过错鉴定。该鉴定意见为：被告存在过错，其过错与患者死亡之间存在因果关系。

三、诉讼

一审：一审法院认为原告诉前单方委托A鉴定机构进行医疗过错鉴定，因该鉴定程序中未通知医方提交病历资料并参加听证，剥夺了医方举证、质证、发表意见的权利，故该《司法鉴定意见书》不能作为认定案件事实的依据。因此，一审判决驳回了原告的所有诉讼请求。

二审：二审法院认为，A鉴定机构为该省高级人民法院选定的委托医疗损害鉴定机构之一，该《司法鉴定意见书》中的“书证摘录”内容与双方确认的病历资料的内容一致。故法院认为该鉴定意见书可以作为本案的证据予以采信。最后，二审法院判令医方承担50%的赔偿责任。

分析

小编认为，无论是案例1中的《医疗事故技术鉴定书》还是案例2中的《司法鉴定意见书》，均具有证据效力。

《侵权责任法》颁布实施以后，其在赔偿项目、赔偿金额的计算等方面与《医疗事故处理条例》相冲突。因此，《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件(第十批)的决定》废止了《最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》，从此，人民法院审理医疗纠纷案件不再适用《医疗事故处理条例》。但这并不能否认医疗事故技术鉴定书的证据效力。

《民事诉讼法》第六十三条明确规定了作为民事诉讼的证据种类，包括：当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。也就是说，作为供法庭采纳的证据不仅仅只有鉴定意见，医疗事故技术鉴定书和单方委托的司法鉴定意见书仍然可以作为书证供法庭采纳。

实践中，单方委托鉴定的情况其实非常普遍，尤其在伤残等级鉴定、误工期、营养期、护理期的鉴定等方面。只要鉴定机构具备鉴定资质，通常能够被法院采纳，除非对方有充分的理由或证据予以反驳。但基于医疗损害责任纠纷的复杂性，对医学要求的专业性，实践中能够接受单方委托的鉴定机构非常少，被采纳的可能性也不高。另外，2017年12月14日施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》　第十五条规定：“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”。该规定明确规定了单方委托的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可以采信。

最后，无论是鉴定意见还是书证，都要经法庭质证后，才能作为认定事实的证据供法庭采纳。