律师观点分析

上诉人富顺XX医院与被上诉人中国XX公司（简称XX公司）、原审原告傅XX医疗损害责任纠纷一案，不服四川省富顺县人民法院（2018）川0322民初1273号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月13日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人富顺XX医院委托诉讼代理人唐XX，被上诉人XX公司委托诉讼代理人邓X，原审原告傅XX委托诉讼代理人傅XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人富顺XX医院上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，改判品迭后被上诉人赔偿上诉人86978.54元;2、本案一、二审诉讼费，由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决对被上诉人应赔偿傅XX和上诉人的赔偿款计算错误，对医疗费计算了参与度85％和60％后再次计算参与度70％的参与度，属于重复计算参与度。经鉴定机构鉴定，傅XX的皮肤缺损及伤口感染的后果与上诉人诊疗过错参与度为80％至90％，药物性肝损害参与度为30％至70％，一审法院在计算损失时将治疗皮肤缺损及伤口感染的医疗费110421.72元扣除自费药后与后续治疗费22500元之和再乘以85％的过错参与度；计算治疗药物性肝损害的医疗费6338.97元扣除自费药再乘以60％的过错参与度，最后以计算了过错参与度的金额与其他损失相加的总额再次以70％作为被上诉人应支付的赔付款。被上诉人医疗责任内的损失应计算为:[治疗药物性肝损害的医疗费6338.97元×83％(扣除自费药17％)×60％＝3156.80元]＋[治疗皮肤缺损及伤口感染的医疗费110421.72元×83％(扣除自费药17％)＝91650.02元＋后续治疗费22500元＋住院伙食补助费3020元＋护理费15320元＋精神损害抚慰金6000元＋交通费1500元＋鉴定费8300元＝171808.62元]＝174965.42元。二、一审判决对损失总额按70％作为参与度计算显失公平，应按85％计算，被上诉人应赔付的损失为133848.54元，被上诉人应向上诉人赔付86978.54元。傅XX因摔伤致左腓胫骨粉粹性骨折，在上诉人处住院治疗，术后左踝皮肤缺损及伤口感染，其治疗基础伤和左踝皮肤缺损及伤口感染医疗费达11万余元，而治疗药物性肝损害的医疗费仅6338.97元。经鉴定机构鉴定上诉人对傅XX的诊疗中存在过错，与傅XX的皮肤缺损及伤口感染的后果参与度80%至90%，与傅XX的药物性肝损害的后果参与度30%至70%，对傅XX医疗责任内的损失总额参与度确定为85％较为公平。即174965.42元×85％＝148720.60元，再扣除每次事故免赔额10％，即被上诉人应向上诉人赔付的损失总额为133848.54元，一审判决确定品迭后赔付上诉人的赔偿款为46870元，被上诉人实际应赔付上诉人的赔偿款为133848.54元－46870元＝86978.54元。三、案件受理费由上诉人承担错误，本案一、二审案件受理费均应由被上诉人负担。上诉人投保的医疗责任保险的赔付范围包括法律费用，合同约定每次事故法律费用限额20000元，本案一审案件受理费属于法律费用的范畴。一审判决上诉人负担一审案件受理费759元错误，属于上诉人负担的案件受理费应由被上诉人负担。
被上诉人XX公司辩称：一审判决对医疗费以及伤残赔偿金和各项损失计算正确，上诉人对傅XX的诊疗过错即皮肤缺损及伤口感染的后果参与度85%正确。一审判决依据司法鉴定意见认定上诉人的过错参与度，充分证明上诉人在诊疗行为中应承担主要责任。上诉人上诉主张一审法院重复计算过错参与度无事实依据。案件受理费不应作为上诉理由。一审法院认定清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉。
原审原告傅XX未答辩。
一审法院认定事实：2016年11月11日上午8时许，傅XX在其原住地修理自家房屋，不慎从房上面掉下，后急送南溪区XX一村医疗所诊治。经诊所透片检查、包扎后，于当日下午到富顺XX医院住院治疗至2016年12月28日出院后转上一级医院进一步治疗。出院诊断：1.左胫腓骨远端粉碎性骨折；2.左手2、3指皮肤挫裂伤。住院47天，Ⅰ级护理1天，Ⅱ级护理46天，产生医疗费32840.68元（其中傅XX预交3766.40元、富顺XX医院垫付29074.28元）。同日，转入西南医科大学附属中医医院住院治疗至2017年2月8日出院。出院诊断（中医诊断：流注、气滞血瘀；西医诊断：1.左pilon骨折术后感染；2.左踝关节软组织缺损；３.左胫骨骨髓炎；４.轻度贫血；５.低蛋白血症。）出院医嘱：“院外正规医疗机构继续住院治疗，出院后建议休息叁月，需护理陪伴壹人，加强营养……”住院42天，Ⅰ级护理42天，产生医疗费77581.04元（系富顺XX医院垫付）。2017年7月26日，傅XX又住入富顺XX医院至2017年9月4日出院，出院诊断：药物性肝损害、低钾血症、高甘油三酯血症、脾大、左股骨下段骨折内固定术后、颈腰椎骨质增生症。出院医嘱：“出院带药……出院后注意休息，清淡饮食，如有不适应立即就医，门诊随访。”住院40天，Ⅱ级护理4天，Ⅲ级护理36天，产生医疗费7411.36元（医保基金报销3045.07元后实际支付4366.29元，系由富顺XX医院垫付）。2017年9月21日，傅XX再次住入富顺XX医院至2017年10月10日出院，出院诊断：急性支气管炎、药物性肝损害、脑动脉硬化、左股骨下段骨折内固定术后、低蛋白血症、低钾血症、颈椎骨质增生症。出院医嘱：“出院后注意休息，清淡饮食，如有不适应立即就医，门诊随访。”住院19天，均为Ⅲ级护理，产生医疗费4554.04元（医保基金报销2581.36元后实际支付1972.68元，系由富顺XX医院垫付）。以上4次住院共产生医疗费用122387.12元，扣除在医保基金报销5626.43元后剩余116760.69元（其中傅XX预交3766.40元、富顺XX医院垫付112994.29元）。2017年11月4日，四川联立司法鉴定中心出具川联立司鉴中心[2017]临鉴字第648号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.富顺XX医院对被鉴定人傅XX的诊疗中存在过错，其过错与被鉴定人的皮肤缺损及伤口感染的后果有因果关系，其参与度评定为80%至90%，其过错与被鉴定人的药物性肝损害有因果关系，其参与度不能准确评定，约30%至70%；2.被鉴定人傅XX左踝关节功能丧失84.6%，评定为九级伤残；3.被鉴定人傅XX后续治疗费用评定为20000元至25000元。富顺XX医院垫付司法鉴定费8300元。
富顺XX医院在XX公司投保了《医疗责任保险》，其保障项目为：保险金额：￥XXX元，法律费用累计责任限额：￥60000元，法律费用每次事故责任限额：￥20000元，每次索赔免赔额：￥1000元，每次事故免赔率：10%，医疗责任每次责任限额：￥200000元，精神损害每人责任限额：￥60000元，医疗责任累计责任限额：￥XXX元，累计责任限额：￥XXX元。双方特别约定:“1.每次事故免赔额为每人核定损失金额的10%或2000元，两者以高者为准。2.发生保险责任范围内的医疗事故时，保险人按照《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准（执行）》及保险合同约定计算赔偿。3.医疗费用赔偿标准按照当地（地市级以上）劳动和社保部门公布的城镇职工基本医疗保险规定执行。4.经专业机构鉴定为医疗事故的，在双方约定的每人赔偿限额内，保险公司根据相关法律规定的赔偿项目和标准计算损失，对责任比例按下列方式进行计算赔偿：由院方承担全部责任的最高按100%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担主要责任的最高按70%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担同等责任的最高按50%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担次要责任的最高按30%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担轻微责任的最高按15%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿。5.在本保险期间内发生的医疗损害事故，索赔金额2万元以下的，被保险人可以和患者协商处理的，但需要保险人同意；索赔金额在2万元以上的，被保险人无权自行与患者协商处理。6.保险期间，发生医疗责任事故时，如果出现执业过失的医务人员不在本保单所附投保人签章的医务人员名单中，则保险人不承担任何经济赔偿责任。7.被保险人索赔时必须提供受害方书面赔偿请求。……”本次医疗事故发生在医疗责任保险的保险期间内。傅XX、富顺XX医院各方当事人对傅XX的医疗费达成扣除17%自费药的协议和共同确认傅XX于2016年11月11日至2016年12月28日在华英医院、2016年12月28日至2017年2月8日在西南医科大学附属中医医院系治疗皮肤缺损及伤口感染，2017年7月26日至2017年9月4日、2017年9月21日至2017年10月10日在富顺XX医院系治疗药物性肝损害。
一审法院认为：本案中，傅XX到富顺XX医院就诊治疗，双方之间形成了医患关系，期间发生的纠纷属于医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”现经四川联立司法鉴定中心川联立司鉴中心[2017]临鉴字第648号司法鉴定意见书确认：1.富顺XX医院对被鉴定人傅XX的诊疗中存在过错，其过错与被鉴定人的皮肤缺损及伤口感染的后果有因果关系，其参与度评定为80%至90%，其过错与被鉴定人傅XX的药物性肝损害有因果关系，其参与度不能准确评定，约30%至70%；2.被鉴定人傅XX左踝关节功能丧失84.6%，评定为九级伤残；3.被鉴定人傅XX后续治疗费用评定为20000元至25000元。故富顺XX医院应当对傅XX的损失承担相应的赔偿责任。按照上述鉴定意见，对傅XX于2016年11月11日至2016年12月28日在富顺XX医院住院和2016年12月28日至2017年2月8日在西南医科大学附属中医医院住院的两次治疗费用，以富顺XX医院承担85%的赔偿责任、傅XX自行承担15%的损失；对傅XX于2017年7月26日至2017年9月4日和2017年9月21日至2017年10月10日在富顺XX医院住院的两次治疗费用，综合全案酌定富顺XX医院承担60%的赔偿责任、傅XX自行承担40%的损失为宜。富顺XX医院在XX公司投保了医疗责任保险，XX公司应在保险限额内依据保险合同的约定承担相应的保险理赔责任。根据上述富顺XX医院承担责任的情况，对傅XX损失中属于XX公司责任限额内的部分，在扣除自费药及免赔额后，酌定由XX公司赔偿70%，XX公司赔偿傅XX的比例未达到富顺XX医院应承担责任比例的部分，由富顺XX医院进行赔偿；医疗费中的自费药和XX公司的免赔部分，由富顺XX医院与傅XX按照上述确定的责任比例进行分担。
综合傅XX、富顺XX医院的证据，傅XX的赔偿项目及金额确认如下：1.医疗费116760.69元（系扣除医保基金报销的5626.43元后的金额，其中：治疗皮肤缺损及伤口感染的费用为110421.72元，治疗药物性肝损害的费用为6338.97元）；2.住院伙食补助费3020元（傅XX在富顺住院106天、泸州住院42天，其主张的赔偿金额符合法律规定）；3.护理费15320元[住院护理费11720元(43天×90元/天+50天×80元/天+55天×70元/天）+院外护理费3600元（西南医科大学附属中医医院出院医嘱：“…出院后建议休息叁月，需护理陪伴壹人…”其护理费为：90天×40元/天）]；4.营养费1510元（西南医科大学附属中医医院出院医嘱：“…出院后建议休息叁月，…加强营养…。”故傅XX的主张符合法律规定）；5.残疾赔偿金22008.6元（9年×12227元/年×20%）；6.精神损害抚慰金酌定6000元；7.交通费酌定1500元；8.鉴定费8300元；9.后续治疗费酌定22500元。以上共计196919.29元，纳入赔偿范围。
上述损失中，根据医疗责任保险合同的约定属于XX公司保险责任范围内的损失为157842.92元，即｛[治疗皮肤缺损及伤口感染的医疗费110421.72元×83%（扣除自费药17%）+后续治疗费22500元]×85%+治疗药物性肝损害的医疗费6338.97元×83%（扣除自费药17%）×60%+住院伙食补助费3020元+护理费15320元+营养费1510元+残疾赔偿金22008.60元+精神损害抚慰金酌定6000元+交通费酌定1500元+鉴定费8300元｝，该损失中由被告XX公司赔偿傅XX99441.04元[（157842.92元－157842.92元×10%）×70%]；由富顺XX医院赔偿傅XX38704.09元即｛[治疗皮肤缺损及伤口感染的医疗费110421.72元×83%（扣除自费药17%）+后续治疗费22500元]×85%×30%+治疗药物性肝损害的医疗费6338.97元×83%（扣除自费药17%）×60%×30%+（住院伙食补助费3020元+护理费15320元+营养费1510元+残疾赔偿金22008.60元+精神损害抚慰金酌定6000元+交通费酌定1500元+鉴定费8300元）×15%｝，剩余部分由傅XX自行负担；自费药19849.32元即（116760.69元×17%），由富顺XX医院赔偿原告16602.51元（110421.72元×17%×85%+6338.97元×17%×60%），剩余部分由傅XX自行负担；XX公司免赔额15784.29元（157842.92元×10%），综合全案情况酌定由富顺XX医院赔偿傅XX13416.65元（15784.29元×85%），剩余部分由傅XX自行负担。综上，XX公司共赔偿傅XX99441.04元，富顺XX医院共赔偿傅XX68723.25元，其余损失由傅XX自行负担。品迭富顺XX医院垫支傅XX的医药费和司法鉴定费121294.29后，XX公司向傅XX赔付46870元、向富顺XX医院赔付52571.04元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、中国XX公司于本判决生效之日起7日内在医疗责任保险限额内向傅XX赔付46870元，向富顺XX医院赔付52571.04元；二、驳回傅XX的其他诉讼请求。一审案件受理费4238元，减半收取计2119元，由傅XX负担217元，华英医院负担759元，中国XX公司负担1143元。
本案二审期间，各方当事人均未向本院提交二审新证据。
本院二审查明案件事实与一审查明的案件事实一致，本院对一审查明的案件事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、XX公司在医疗责任保险范围内应赔付富顺XX医院损失的金额;二、本案案件受理费是否属应由XX公司负担。
一、XX公司在医疗责任保险范围内应赔付富顺XX医院损失的金额。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，傅XX到富顺XX医院就诊治疗，双方之间形成了医患关系，期间发生的纠纷属于医疗损害责任纠纷。经司法鉴定机构的司法鉴定意见书确认：1.富顺XX医院对被鉴定人傅XX的诊疗中存在过错，其过错与被鉴定人傅XX的皮肤缺损及伤口感染的后果有因果关系，其参与度评定为80%至90%，其过错与被鉴定人傅XX的药物性肝损害有因果关系，其参与度不能准确评定，约30%至70%；2.被鉴定人傅XX左踝关节功能丧失84.6%，评定为九级伤残；3.被鉴定人傅XX后续治疗费用评定为20000元至25000元。因富顺XX医院对傅XX的诊疗中存在过错，富顺XX医院应当对傅XX的损失承担相应的赔偿责任。富顺XX医院在XX公司投保了医疗责任保险，根据双方的保险合同约定XX公司应在保险限额内承担相应的保险理赔责任。关于富顺XX医院的过错责任与傅XX的皮肤缺损及伤口感染的后果经司法鉴定机构鉴定其参与度为80%至90%，一审法院酌定认定为富顺XX医院的过错参与度为85%，关于富顺XX医院的过错责任与傅XX的药物性肝损害的后果经司法鉴定机构鉴定其参与度为30%至70%，一审法院酌定认定为富顺XX医院的过错参与度为60%，对傅XX后续治疗费用经司法鉴定机构鉴定为20000元至25000元，一审法院酌定认定为22500元，对一审法院的以上认定，因各方当事人均无异议，本院二审予以确认。由于富顺XX医院在对傅XX的诊疗中存在过错责任，富顺XX医院对傅XX的损失应承担赔偿责任的范围为157842.92元，即｛[治疗皮肤缺损及伤口感染的医疗费110421.72元×83%（扣除自费药17%）+后续治疗费22500元]×85%（富顺XX医院的过错参与度为85%）+治疗药物性肝损害的医疗费6338.97元×83%（扣除自费药17%）×60%（富顺XX医院的过错参与度为60%）+住院伙食补助费3020元+护理费15320元+营养费1510元+残疾赔偿金22008.60元+精神损害抚慰金酌定6000元+交通费酌定1500元+鉴定费8300元｝。根据富顺XX医院与XX公司医疗责任保险合同的约定:专业机构鉴定为医疗事故的，在双方约定的每人赔偿限额内，保险公司根据相关法律规定的赔偿项目和标准计算损失，对责任比例按下列方式进行计算赔偿：由院方承担全部责任的最高按100%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿；承担主要责任的最高按70%计算，扣除每次事故免赔率/额后进行赔偿……。因富顺XX医院在对傅XX进行诊疗过程中存在过错责任，经过司法鉴定机构的司法鉴定意见书确认富顺XX医院在对傅XX进行诊疗过程中存在的过错参与度分别为80%至90%和30%至70%，因此根据富顺XX医院与XX公司医疗责任保险合同的约定，富顺XX医院在对傅XX进行诊疗过程中存在过错责任属于保险合同中约定富顺XX医院应承担主要责任的情形，XX公司对富顺XX医院赔偿范围为富顺XX医院对傅XX承担赔偿责任为157842.92元中先扣除免赔率10％后再承担70％的赔偿责任，即XX公司应赔付富顺XX医院损失为99441.04元[（157842.92元－157842.92元×10%）×70%]。扣除XX公司代富顺XX医院赔偿傅XX损失46870元外，XX公司向富顺XX医院赔付损失为52571.04元。一审判决XX公司应赔付富顺XX医院损失为99441.04元，事实清楚，证据充分，本院予以支持。富顺XX医院上诉主张XX公司应在保险责任内赔付其损失133848.54元的上诉理由，没有相应的事实和法律依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。
二、本案案件受理费是否属应由XX公司负担。根据富顺XX医院与XX公司医疗责任保险合同的约定，富顺XX医院投保医疗责任保险的赔付范围包括法律费用，每次保险事故法律费用限额为20000元。本案案件受理费属于双方保险合同约定医疗责任保险赔付范围中法律费用，本案案件受理费应由XX公司负担，一审判决本案案件一审受理费759元由富顺XX医院负担不当，本院应予纠正。
综上所述，上诉人富顺XX医院XX公司应在保险责任内赔付其损失133848.54元的上诉请求不能成立，本院应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案案件一审受理费4238元，减半收取为2119元，由傅XX负担217元，由中国XX公司负担1902元；本案案件二审受理费1974元，由中国XX公司负担。
本判决为终审判决。