医疗过错鉴定,是指人民法院在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中,依据职权或应医患任何一方当事人的请求,委托具有专门知识的鉴定机构对患者方所诉医疗损害结果与医疗方过错行为有无因果关系等专门性问题进行分析、评定和判断,从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据而进行的一项科学诉讼活动。医疗过错参与度是医疗过错鉴定的一个重要组成部分,也是医患双方最为关注的焦点,尤其是涉及多家诊疗机构的医疗责任纠纷案件。
案例:
2012年8月2日,徐先生和陈女士其子徐某腹泻,遂带其去庐江县中医院就诊。入院时,庐江县中医院诊断为上呼吸道感染,给予补液治疗,入院后第四天徐某出现发热状况,经过抗感染治疗未见好转并出现右下肢活动受限。2012年8月11日徐某因“右下肢活动受限伴发热4天"转入省立儿童医院,经过该医院诊断为“右髋化脓性关节炎、败血症”,予以急诊行“右髋节切开排脓和冲洗置管引流术”,术后给予抗炎处理,2012年8月12日,徐默出现抽搐、四肢强直等,经CT检查提示两侧脑室大量出血,2012年8月13日凌晨行右侧侧室引流术,2012年8月16日上午徐某出现心率下降伴室心律失常经抢救无效死亡。
徐先生和程女士认为,庐江县中医院采取措施不当,没有对其子徐默进行全面检查,延误了治疗时机,后又因省立儿童医院的失误最终导致徐某死亡,因此徐某死亡系庐江县中医院、省立儿童医院的医疗过错行为所致,故要求庐江县中医院按责任赔偿损失约19万元、省立儿童医院按责任赔偿损失约5万元。
案件审理期间,原告徐先生和陈女士向法院提出申请,对庐江县中医院、省立儿童医院的医疗行为是否存在过错以及徐某的死亡原因进行鉴定。2013年4月10日经南京医科大学司法鉴定所鉴定为:徐某系重症感染(化脓性关节炎、化脓性脑膜炎、右肺上叶多灶性支气管炎)基础上,并发大量脑出血压迫脑干终止循环、呼吸衰竭而死亡。对于庐江县中医院是否存在过错,2013年8月12日经南京医科大学司法鉴定所鉴定为:徐某系婴幼儿,免疫系统发育不完善,对病原体微生物抵抗能力差,自身严重感染为其死亡的主要原因,但是庐江县中医院对婴幼儿患病处理经验不足,对其发热原因未进一步鉴别诊断、查体不仔细,存在延误诊治的过失,与徐某死亡存在次要因果关系,考虑参与度20%-35%;省立儿童医院对徐某病情严重重视程度不足,与徐某的死亡存在轻微关联性,参与度考虑5%-10%。
审判:
法院审理后判决,本案中徐先生和陈女士因徐某死亡,各项损失共计约51万元。因为庐江县中医院的过失和徐某的死亡之间存在次要间接因果关系,省立儿童医院与徐某死亡存在轻微关联性,根据两家医院的过错程度和因果关系远近,参考南京医大司法鉴定所的鉴定意见,判决庐江县中医院承担33%的责任,赔偿损失约17万元,省立儿童医院承担7%的责任,赔偿损失约3.5万元。
对于这样的判决结果,两家医院均表示不服,并向合肥市中院提起上诉。二审法院认为,一审判决事实清楚,程序合法,适应法律正确,遂驳回两家医院的上诉请求。
评析:
本案是一起较为典型的医疗责任纠纷案例,由于牵扯到两家医院,在经过医疗过错司法鉴定后,如何分配责任就成了本案的焦点。在司法实践中,医疗过错参与度就是为了解决这一问题提出来的。
一、医疗过错参与度的划分
参与度指的是被诉对象在诉讼结果的介入程度或所起作用的大小。当前,主流观点把医疗过错参与度划分为五个等级。
1.医疗过错参与度100%。在该情形下,所诉医疗损害完全属于医疗过错所致,与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为无关联,法学上为必然因果关系,也叫直接因果关系;
2.医疗过错参与度75%。在该情形下,所诉医疗损害主要是医疗过错所致,就诊人自身体质、所患疾病及其他行为增加了所诉医疗损害出现的可能性。法学上为相当因果关系。
3.医了过错参与度为50%。在该情形下,所诉医疗损害是医疗过错和就诊人自身体质、所患疾病以及其他行为共同作用所致结果,且双方的作用强度难以区分,即出现所谓“原因竞争”,法学上为素因竞和之因果关系;
4.医疗过错参与度25%。在该情形下,所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致,但医疗过错对损害结果的出现起到诱发、促进、加重等作用,法学上为事实之因果关系;
5.医疗差错参与为0%。所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致,与医疗差错无关联或不存在医疗差错,法学上为无因果关系或无自然关联。
本案中,南京医科大学的司法鉴定结论给出的结果是,徐某的死亡直接原因是自身严重感染,但是两家医院也存不可忽略的过错,庐江县中医院的诊疗行为存在疏忽,对徐某的发热症状未做进一步鉴定,缺乏系统检查,存在着一定的过失,符合上述规定,对损害结果的出现起到了诱发、促进的作用,若院方能够避免这类过失,那么徐某的病情就早发现早治疗。同样,省立儿童医院的诊疗行为也存在重视程度不够的问题,对徐某的死亡存在轻微的关联性,但是这种关联性是很小的,参与度考虑5%-10%,最终确立为7%。
二、医疗过错参与度与责任承担比重的关系
在我国当前的司法实践中,当司法医疗机构作出鉴定意见以后,法庭审理过程中往往会照本宣科,直接的把参与度作为案件裁量的标准。例如本案中,南京医科大学司法鉴定所给定了两家医院的医疗过错参与度范围,判决果不其然的就在这个范围之中。对于这样的审判标准,实践中存在两张不同的声音。
1不论参与度高低,都应当全额赔偿。
支持该观点的学者认为,只要存在参与度就说明对患者的损害结果存在过错,患者本身病因就不是造成损害结果的必然原因,为了保护患者的利益,此时应该全部赔偿。尤其是在参与度为75%的案例中,更应该承担全部的过错责任。这在实践中,也经常存在。患者自身原因并非必然产生医疗损害的直接后果,只要存在参与度,而且其是造成损害结果的主要原因,就可认定医方承担全额赔偿责任。
2、严格按照参与度高低承担赔偿责任
支持该观点的学者认为,医疗过错是所有医院都不愿意看到的,但是救死扶伤又是他们的天然义务。有诊疗行为就会存在风险,要把风险将为零,只有放弃所有的诊疗行为,当然这和他们义务相违背。所以,为了保护医方的合法合理利益和提供更好的治疗环境,要对过错参与度持严格态度,属于哪个级别的过错行为,就承担相应的责任。除此之外,按照司法鉴定参与度来分配责任具有良好操作性。法官在医疗责任分配中是具有自由裁量权的,但是要想实现司法审判的正义性,必须保持公平性,严格的医疗过错参与度更能保障审判的公平性。
三、多家医疗机构存在医疗过错参与度情况
本案中,徐某的死亡主要原因是本身病因,庐江县中医院和省立儿童医院分别为参与度33%和参与度7%。在双方都不是主要原因情况下,可以按比例承担。若存在多家诊疗机构都存在医疗过错,且每个过错都是造成损害结果的重要原因。如何认定它们的参与度?笔者认为,简单按照各自参与度50%的分配标准是不合理的,我们应该参考《中华人民共和国保险法》第46条规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。人身保险中被保险人或受益人可以从保险人和第三人处得到双重赔偿,这是因为人身的生命健康权是无法用金钱衡量的,受到损害以后,应该得到最大限度赔偿。同理,在多家医疗机构均存在重要过错造成患者损害的时,应该把每个医疗机构的医疗过错参与度单独作为裁量主体,使患者可以得到最多赔偿。