因贻误最佳救治时机，医院难逃其责【医疗纠纷】

【案情简介】

黄某、张某系两夫妻，于2013年7月13日产一子（取名黄某某）。2013年8月23日15时黄某某不慎误吞纽扣电子，家属及时将其送往该地县人民医院治疗，经医院拍片检查，发现患儿食道内有一枚约32.5px圆形致密影。因该县人民医院医疗条件有限，后转至州人民医院治疗。州人民医院初步诊断：“食道异物”。后告知手术时间为2013年8月23日22时，但直到2013年8月24日10时20分才开始为患儿进行手术，此时离患儿入住州人民医院处的时间已经过去近15小时，离患儿误吞纽扣电子的时间近21小时。手术中取出纽扣电子一枚并见食道粘膜有大片灼伤，少量渗透血。术后因患儿病情加重转入重症监护病房，于2013年9月21日10时由重症监护病房转入儿科继续住院治疗，诊断为肺部感染。

在儿科治疗期间患儿病情一直未得到好转，州人民医院遂请当地市儿童医院儿科主任予以会诊，诊断意见为：1、食管气管瘘；2、肺炎；3、营养不良。在上述诊断的基础上，2013年9月27日16时23分，患儿经当地市儿童医院以重症肺炎收入儿童重症监护病房。初步诊断为：1、重症肺炎；2、食管气管瘘；3、营养不良Ⅰ度；4、右下肢包块性质待查。经治疗，患儿于2013年10月24日出院。从当地市儿童医院出院后， 2013年10月26日22时50分，患儿返回至当地县人民医院治疗，在治疗期间，患儿病情仍危重，反复出现呛咳，并出现心跳、呼吸停止等不良情形。2013年11月1日4时经抢救无效临床宣布死亡。死亡医学临床诊断：1、婴儿肺炎；2、食管瘘；3、营养不良；4、败血症；5、呼吸、循环衰竭。

事故发生后，经司法鉴定中心鉴定：1、当地县人民医院对被鉴定人黄某某（患儿）的诊断及时正确，治疗过程符合该疾病的医学常规，无过错。2、医方州人民医院在为被鉴定人黄某某（患儿）提供的诊疗行为存在手术时间延误的过错。该过错与被鉴定人黄某某（患儿）气管食管瘘的形成及最终死亡存在一定因果关系，但根据现有资料无法判断手术时间延误的具体原因，被鉴定人死亡后未做并理解剖，故其过错程度无法判定。3、市儿童医院在对被鉴定人黄某某（患儿）的诊疗过程中诊断明确，药物使用合理，整个治疗过程符合该疾病的诊疗规范，无过错。

【诉讼经过】

诉讼过程中，被告州人民医院辩称：黄某某（患儿）入院后，被告医生已经考虑及时手术，并完善了相关的术前准备，但因患儿在外院检查后已经过去3小时左右时间，且根据患儿目前情况，被告医生估计异物位置已经变动，或者已经落入胃内，故术前需再行X光检查。但医生开出检查申请单后，原告一直未带患者复查，且一直未签订手术同意书，直到第二天早上9时许。在患方未签订手术同意书的情形下，医生是不能开展手术的。其次，患儿在被告处诊疗期间，包括耳鼻喉科的诊疗、护理；ICU病房的诊疗、护理及儿科的诊疗护理均是按照诊疗、护理规范进行的，没有违反诊疗、护理规范的行为。另鉴定中心出具的鉴定意见书不客观，申请重新鉴定。

被告市儿童医院辩称：通过司法鉴定，被告提供的诊疗行为与原告之子的死亡之间不存在因果关系，因此，被告市儿童医院不应该承担法律责任。第三人县人民医院辩称：第三人的诊疗行为并无过错。

【法院认为】

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，根据鉴定意见，儿童医院及县人民医院对黄某某（患儿）实施的诊疗行为均无过错，州人民医院存在手术时间延误的过错，并且该过错与黄某某（患儿）气管食管瘘的形成及最终死亡存在一定因果关系。但很据现有资料无法判断手术时间延误的具体原因。因此，就鉴定意见书本身来看，鉴定人虽然认为无法判断手术时间延误的责任是在于医方还是患方，但在最终的过错上是将该责任划给了州医院。主要基于两个环节分析：一是DDR检查是否延误；二是DDR检查后，手术是否延误。从后面的医方时间与患方的时间不一致，加之在当时时间紧迫的情况下，医方并没有告知家属延误检查的风险（医方也未提交证据证明履行了告知义务或者让其家属在风险告知书上签名）。鉴于上述分析，法院确认延误手术时间的责任在于州人民医院。

其次，州人民医院还存在一个过错，即在术后，对黄某某（患儿）气管食管瘘的诊断延误。根据鉴定人陈述，黄某某（患儿）的气管食管瘘是在术后形成的，根据州医院的手术记录及现有证据不能够证明黄某某（患儿）的气管食管瘘是先天性的，故应推断黄某某（患儿）的气管食管瘘是术后形成的。故州人民医院确实存在对黄某某（患儿）气管食管瘘诊断延误的情形。

对于州人民医院的上述两个过错与黄某某（患儿）的死亡是否存在因果关系的问题，由于手术时间延误在一定程度上导致了气管食管瘘的形成。同时，气管食管瘘的形成和延误诊断会加重患者的肺部感染，由于感染症状严重，加之黄某某（患儿）年龄较小，后期又出现营养不良、贫血等表现，肺部感染状况始终未得到改善，导致机体状况逐渐低下并最终死亡。故本院确认州医院的过错与黄某某（患儿）的死亡之间存在一定的因果关系。最终法院判令州人民医院对黄某某（患儿）的死亡承担50%的责任。

经过庭审举证、质证、辩论等环节。法院最终判令州人民医院赔偿原告损失共计人民币175495.12元。

【律师点评】

本案中的焦点问题是州人民医院在为黄某某（患儿）提供诊疗服务的过程中是否存在过错（具体为：1、有没有延误手术时；2、对其气管食管瘘是否存在误诊），若存在过错，过错程度大小为多少？及其过错与严天骏死亡结果之间是否存在因果关系？

根据鉴定意见及结合本案现有证据判断，州人民医院在为黄某某（患儿）提供诊疗服务中所存在的延误手术治疗时间属客观事实，即便无法判断是由于医方还是患方的原因所致，也不能说明医方没有责任。原因有二：其一患者家属并不具备医学知识，无法判断患儿病情发展的程度；其二根据医院所述是由于患者家属未及时做检查导致延误手术时间，但医院并没有履行相关的风险告知义务及耽误检查将会产生什么严重的后果。因此，州医院确有过错。还有一点，气管食管瘘的误诊，并非先天性。至于参与度鉴定机构无法评估，此时人民法院享有自由裁量权，由人民法院根据案件事实及医院过错程度大小等因数综合判断。

【结语】

一直以来，医患关系是医务工作者和患者共同关心的敏感话题。医疗纠纷频繁发生，且影响范围越来越大，日益紧张的医患关系引起了广泛关注，医疗纠纷问题不仅仅是一个单纯的医疗问题，已经演变为一个社会问题。对于患者来说，医疗资源分布的不合理，患者享受医疗服务的公平性差，医疗保障不到位等原因，使原本就患有疾病的患者们心中充满了怨气。作为医疗机构，应当优化医疗资源配置、完善及规范医院管理制度，对每一个环节实施严格把控，坚决避免和杜绝医疗服务中的隐患。因为，这不仅仅只是一个隐患，它关乎到人的生命、健康。而对于患者应当本着包容与理解的心态配合医务人员工作，有问题及时沟通，避免争议。在问题发生后，医患双方应互谅互让本着解决问题的初衷，协商处理争议。若协商未果，一方应从合法合规的途径正当维权。