佛山万林律师所律师

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  • 执业机构:广东万林律师事务所

  • 擅长领域:交通事故刑事辩护婚姻家庭劳动纠纷合同纠纷

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怎么填写工伤认定申请表

发布者:佛山万林律师所律师|时间:2019年04月29日|分类:劳动纠纷 |688人看过

  工伤认定申请表该如何填写?佛山万林律师所根据其代理的案件予以汇总说明。

范例模板

工伤认定申请表

申请人:符某某

受伤害职工:符某某

申请人与受伤害职工关系:本人

申请人地址:广东省佛山市XXXX

邮政编码:

联系电话:

填表日期:

职工姓名:符某某     性别:       出生年月日:

身份证号码:                       工作单位:

联系电话:

职业、工种或工作岗位:机工    参加工作时间:2018年6月1日申请工伤或视同工伤:申请工伤

事故时间:2019年2月1日      诊断时间:2019年2月1日16时  

伤害部位或疾病名称:右手         接触职业病危害时间:

接触职业病危害岗位:              职业病名称:

家庭详细地址:身份证地址

受伤害经过简述

符某某与2017年5月6日8点49分,在佛山市某公司车间装模具是模具压到右手手指,受伤半小时左右由公司其他同事送至南海区第三人民医院就诊,诊断为:右手第3指远节开放性骨折,右手第4指皮肤挫裂伤。


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