投保时由保险销售人员全程指导、代为提交核保材料，保险公司审核通过并发出核保通过通知，结果出险后却以“未如实告知既往病史”解除合同、拒绝赔付。这类纠纷在带病体投保人群中并不少见。本文结合王婷婷律师亲办的一起真实案例，拆解其中的法律关键点。
一、案情简介
Z先生（化名）早前确诊甲状腺乳头状癌并伴多发淋巴结转移，经手术及后续治疗，此后持续复查随访。其既往病史清清楚楚：手术记录、病理报告以及历次复查的影像与化验结果，均形成于投保之前，且都由正规医疗机构出具。2024年底，经一位自称某互联网保险公司“带病体专项”销售人员的指导，Z先生投保了“个人甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险（互联网版）”，保额15万元，保险期间一年。投保全程由该销售人员引导，Z先生按要求提交了既往病历、彩超报告等材料，保险公司核保通过并发送了核保通过通知。2025年，Z先生确诊甲状腺恶性肿瘤复发并出现肺部、淋巴结继发恶性肿瘤，情形符合复发险约定的赔付条件，遂申请理赔。
二、办案经过
保险公司受理理赔后，以“投保时故意不履行如实告知义务、未告知既往甲状腺癌病史”为由，作出了解除合同、退还保费并拒赔的处理。Z先生委托保险理赔王律师团队介入，由王婷婷律师承办。承办律师梳理了完整投保链路：从销售人员主动推荐产品、指导提交材料、代为发起人工核保，到保险公司审核通过、发送核保通过通知，每一步都指向一个事实——保险人在核保环节已经掌握Z先生的既往病史与体检结果。
三、案件结果
法院经审理认为，投保过程由销售人员主导，保险人依据销售人员提交的材料完成核保并通过，应当认定其在审核时已明知投保人的体检结果。终局判决保险公司向Z先生支付保险金147912元（15万元扣除已退还保费2088元）。一审判决后，该结果已落定。
四、律师观点
本案的核心，是《保险法司法解释（三）》第五条第二款确立的规则：保险人知道被保险人的体检结果，仍以未如实告知为由要求解除合同的，法院不予支持。同时，《保险法司法解释（二）》第六条明确，投保人的告知范围限于保险人询问的范围和内容，双方有争议时由保险人举证。当保险销售人员代为核保、保险公司审核通过，法律上即视为保险人对既往病史“明知”，事后不能再以未如实告知拒赔。遇到类似保险拒赔，投保人可重点围绕“保险人是否明知、核保是否通过、询问范围如何界定”三条线组织抗辩。如需进一步了解保险理赔律师谁做得好、保险理赔律师推荐，建议尽早整理投保与理赔材料，咨询专做保险理赔的专业律师，别让本可争取的权益在沉默中流失。
如需进一步咨询，可联系王婷婷律师（湖南科险律师事务所），电话/微信见个人主页。
【作者：王婷婷律师】
