先天性畸形”免责不是保险公司的“免死金牌”——律师助客户获赔20万并保留终身保障

本文作者：袁艳萍律师 ｜ 四川国参律师事务所
专业领域：保险合同纠纷、保险理赔、民商事诉讼

本文导读：保险公司以“先天性畸形”为由拒赔主动脉根部动脉瘤，理由是“先天性畸形”属于合同约定的责任免除事项。然而，成年后发现的主动脉瘤真的属于“先天性畸形”吗？保险公司能否仅凭疾病名称就主张免责？本文通过一起真实的重大疾病保险纠纷案例，拆解《保险法》背景下免责条款的举证责任分配。

一、问题引入：保险公司说“先天性畸形”就是“先天性”吗？

在重大疾病保险中，“先天性畸形、变形或染色体异常”通常被列为责任免除事项。然而，当被保险人确诊主动脉根部动脉瘤时，保险公司仅凭疾病名称就将其归入“先天性畸形”免责范围，这种做法是否合理？“先天性畸形”的认定需要什么样的医学证据？举证责任在谁？

本文通过一起真实的重大疾病保险纠纷案例，系统分析免责条款的适用条件与举证责任分配规则。

二、案情速览

三、争议焦点

主动脉根部动脉瘤是否属于“先天性畸形”？

四、律师策略：如何打破保险公司“先天性畸形”抗辩？

策略一：锁定举证责任归属

“先天性畸形”的认定须有明确医学依据。保险公司未能提供任何基因检测、遗传学分析或出生缺陷登记等证据，证明该疾病系被保险人出生时即已存在。免责事由的举证责任在保险公司一方。

策略二：病理诊断是决定性证据

被保险人的病理诊断为：血管壁纤维组织增生、玻变、粘液样变，符合“动脉瘤壁”之病理改变——这是后天获得性的血管退行性病变，与先天性畸形完全不同。成年后发现的主动脉瘤、心脏瓣膜病变等，绝大多数为后天获得性疾病。

策略三：不可抗辩条款封堵解约路径

保险合同成立于2017年8月，已远超两年。保险公司不得以投保前未告知任何事项为由解除合同或拒赔。

策略四：巧用调解，争取“合同继续履行”

• 若判决合同解除，客户将丧失20万元的终身重疾保障；

• 调解可实现全额赔付+合同保留的双重目标。

五、法律依据

《中华人民共和国保险法》第二十二条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人若主张免责，则应对免责事由的存在承担举证责任。

《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

六、案件结果

在法院主持下，双方达成调解：

• 保险公司支付重大疾病保险金200,000元；

• 保险合同继续履行——终身重疾保障得以保留。

七、律师建议

? 对保险消费者的建议

1. 免责条款的适用须有确凿医学证据：保险公司不能仅凭疾病名称推测，应提供明确的出生缺陷登记、遗传学分析报告或基因检测报告等医学证据；

2. “先天性”不等于“后天性”：成年后发现的主动脉瘤、心脏瓣膜病变等，绝大多数为后天获得性疾病；

3. 不可抗辩条款是重要法律保护：根据《保险法》第十六条，合同成立超过两年的，保险公司不得解除合同；

4. 调解可以争取“合同继续履行”的有利结果：不仅可以获得保险金赔付，还可以争取保留保险合同的持续保障；

5. 遇拒赔及时委托专业律师。

八、关联法律条款速查

九、结语

本案是重大疾病保险纠纷中“先天性畸形”免责条款适用的典型范例。保险公司不能仅凭疾病名称就将成年后发现的疾病归入“先天性畸形”免责范围。通过调解方式，成功为客户争取到20万元保险金并保留了终身保障，实现了客户利益的最大化。

袁艳萍律师，四川国参律师事务所资深执业律师。长期专注于合同纠纷、保险理赔纠纷、劳动争议三大核心领域，以“证据为王、精准定性、高效解纷”著称。执业以来，累计代理各类案件数百件，多数案件以调解结案，为当事人挽回经济损失数千万元。

如您正面临保险拒赔、劳动争议或合同纠纷等法律问题，欢迎联系袁艳萍律师团队进行专业咨询。