袁艳萍律师代理 保险合同纠纷案件 保险公司擅自 “失效” 保单拒赔？律师介入调解，成功拿回 9500

律师观点分析

袁艳萍律师 四川 国参律师事务所

一、基本案情

原告在被告处投保《XX 终身寿险（万能型）》及《XX 附加大病保险》，并按要求提供全部资料、完成缴费流程，且已由被告出具相应收费发票。

后原告因罹患重疾，申请附加重疾险理赔时，被告却以 “此前未成功扣款、合同已失效” 为由拒绝赔付，且在未向原告作出任何告知、催告、提醒、说明的情况下，擅自将原告合法有效的保单做 “失效处理”。

原告经多方投诉、沟通均未果，为维护自身合法权益，特委托袁艳萍律师 四川 国参律师事务所 代为提起诉讼。

二、原告诉讼请求（代理意见核心）

1. 判令确认被告单方 “失效” 保单行为无效；

2. 判令被告支付保险赔偿金共计 95000 元；

3. 判令被告承担本案全部诉讼费、调解费。

4. 
   

三、被告（保险公司）答辩意见

被告辩称：因此前扣款未成功，案涉合同已自动失效，公司有权拒绝赔付，不承担任何赔偿责任。

四、本院认为（法院审理查明事实）

本院经审理查明：原告已按被告要求完成相应流程，费用已成功缴纳，被告亦出具相应收费发票，双方保险关系真实、合法、有效。

被告在未履行任何告知义务、催告义务、说明义务、提醒义务的情况下，单方擅自将案涉合同作 “失效处理” 并拒绝理赔，缺乏事实依据、法律依据及合同依据，严重侵害原告合法权益，已构成根本违约。

被告所称 “未成功扣款导致合同失效” 理由不能成立，其拒赔行为于法无据。

五、调解结果（法院主持调解）

经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

1. 解除双方签署的《XX 终身寿险（万能型）》及《XX 附加大病保险》合同；

2. 被告（保险公司）于调解生效后 30 日内向原告支付保险赔偿金 95000 元；

3. 原告自愿放弃其他诉讼请求；

4. 案件受理费由双方按比例分担。

5. 上述协议不违反法律规定，本院依法予以确认。

六、案件总结与心得（重点突出）

1. 保险公司无权单方擅自 “失效” 保单即便存在扣款问题，保险公司也必须履行告知、催告、说明、提醒义务，不得在完全不告知、不沟通、不提醒的情况下，直接单方作废保单、拒绝理赔。

2. “已出具收费发票”= 收费成功只要保险公司出具正式收费发票，即证明收费成功、合同生效，保险公司不能再以 “未扣款成功” 为由反悔、拒赔。

3. 重疾险、附加险、万能险，只要合法投保，出险就应当赔保险公司不得以内部流程、内部审核、内部操作问题为由，拒绝向重疾出险的客户履行赔付责任。

4. 遇到保险公司 “擅自失效、单方拒赔、不讲理由”，一定要及时委托专业律师本案通过律师介入、法院主持调解，不经过漫长一审二审，快速拿回 95000 元全额保险金，充分体现专业律师在保险理赔案件中的关键作用。

5. 保险理赔核心：程序合法、告知充分、拒赔有据保险公司拒赔必须同时满足：有事实依据、有法律依据、有合同依据、程序合法、已充分告知。缺一项，拒赔就不成立！