律师观点分析

（2021）鄂09民终366号

上诉人（原审被告）：某健康保险股份有限公司。住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段**天府国际金融中心**楼**。

法定代表人：古**，该公司董事长。

委托诉讼代理人：姜**，湖北**律师事务所律师。

委托诉讼代理人：肖*，湖北**律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：湖北**恒瑞建筑工程有限公司。住。住所地：湖北省安陆市凤凰路**法定代表人：李*，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王**，湖北浩法律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李磊，湖北浩法律师事务所律师。

上诉人某健康保险股份有限公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人湖北**恒瑞建筑工程有限公司（以下简称**建筑公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省安陆市人民法院（2020）鄂0982民初16**号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判某保险公司不承担保单号880**9**某建筑施工人员团体意外伤害保险的保险责任，某保险公司不向**建筑公司支付保险赔偿金500000元；2.本案由**建筑公司公司承担一审、二审费用。事实与理由：一、原审法院对部分事实认定错误。1.在投保和送达保险合同时，某保险公司就合同内容和免责条款多次进行了说明，**建筑公司在送达回执以签字和盖章的方式明确表示，了解和认同保险合同的全部内容，对此应当认定保险人尽到了明确说明。2.对于坠楼事故，安陆市建设工程安全监督管理站已经出具了安全事故认定，是由于胡**本人未按照文昌家苑工地现场管理办法、未听从现场安全员要求系好安全带不慎坠落。按照某建筑施工人员团体意外伤害保险条款约定，被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外属于某建筑施工人员团体意外伤害保险责任的免除范围。二、一审法院适用法律错误。1.依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人可以对免责条款进行书面或者口头形式向投保人作出明确说明。2.依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务，并在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。该案件中投保人在投保单及保单回执中签字、盖章，应当认定保险人履行了该项义务。

**建筑公司辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。2.保险条款是让一般人能够理解的，不能在事故发生后再来自我解释。某保险公司将胡**未系好安全带的行为解释为违反施工章程，明显是以文字的形式来逃避其保险合同的赔偿义务；3.某保险公司从订立合同至今未对施工章程作出明确解释，且施工章程并没有一个固定的含义。一审中某保险公司自认未对施工章程是哪些作出说明，也未说明未系好安全带属于违反施工章程；结合保险法规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，请求驳回上诉，维持原判。

**建筑公司向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司向**建筑公司支付保险金50万元；2、本案诉讼费由某保险公司承担。

一审法院认定事实：2019年10月9日，**建筑公司与湖北**置业有限公司签订建设工程施工合同，约定由**建筑公司承包文昌家苑小区工程建设。2019年10月16日，投保人**建筑公司项目经理严**找到新**保险公司保险代理员刘**，刘**找到中国人民健康保险股份有限公司孝感中心支公司员工代**为其建设工程施工项目“文昌家苑”申请投保《某建筑施工人员团体意外伤害保险》、《某附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，团体意外伤害保险金额80万元，因中国人民健康保险股份有限公司孝感中心支公司一家承保不了保险金额80万元，于是代**找到保险人某保险公司员工蒋**协商两家保险公司联合承保，投保人**建筑公司将其填写好的某保险公司投保单、保险费41420元通过微信转给代**，代**再传给保险人某保险公司，同年10月17日，某保险公司签发团体人身保险单，保险期限自2019年10月17日零时起至2021年10月9日二十四时止，被保险人数为100人，《某建筑施工人员团体意外伤害保险》的保险责任为意外身故、意外伤残责任，保险金额50万元，意外伤害医疗责任保险金额5万元。保险人某保险公司与投保人**建筑公司在整个投保、承保过程中都没有见面，双方都是通过代**办理的相关手续。某建筑施工人员团体意外伤害保险条款2.2条约定“在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害（见释义6.3）事故的，本公司按下列约定承担保险责任”。该保险条款2.3条约定“被保险人因以下情形之一造成身故或者残疾的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）；（3）；（4）；（5）；（6）；（7）；（8）；（9）；（10）；（11）被保险人在施工过程中因不符合施工章程规定而导致的意外；（12）?”。该保险条款6.3对意外伤害释义为“意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死不属于意外伤害”。

2020年7月24日，**建筑公司承包的文昌家苑建筑项目作业工人胡**在作业中坠楼，经抢救无效死亡。对此坠楼事故，安陆市建设工程安全监督管理站于2020年7月24日出具了关于文昌家苑安全事故证明，证实事故原因为胡**本人未按照文昌家苑工地现场管理办法、未听从现场安全员要求系好安全带不慎坠落。

一审法院另查明，对胡**的坠楼经抢救无效死亡之后果，2020年7月27日，**建筑公司与胡**的直系亲属刘**、胡*签订《赔偿协议书》，约定由**建筑公司一次性支付刘**、胡*107万元。**建筑公司已按协议约定履行了支付义务。**建筑公司同日与刘**、胡*签订了《保险赔款权益转让书》，约定**建筑公司向刘**、胡*支付了107万元赔偿款，刘**、胡*自愿将向某保险公司的保险索赔权及受益权转让给**建筑公司。

一审法院认为，本案争议焦点为：某保险公司对免责条款是否履行了说明义务，某保险公司是否承担赔偿保险金的责任。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当向投保人作出明确说明，未作明确说明的，该条款不发生效力。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。本案中，《某建筑施工人员团体意外伤害保险》第2.3条第（11）项属于免除保险人责任条款，该条款载明的免责事由“不符合施工章程”不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，故保险人不仅要履行提示义务，还应当履行明确说明义务。保险条款约定的“施工章程”的概念和内容未具体明确，从字面上不能直接得出具体的内容，对施工章程的理解尚需进一步解释才能确定具体内容，施工章程并未形成通用的或系固有确定内容的规范用语，不同的人对其内容含义在解释和理解上是会出现分歧的。**建筑公司在某保险公司制作的投保单中投保人声明栏签字盖章，该声明载明的内容虽表明保险人对保险条款中所涉保险责任条款、免除保险人责任条款进行了说明，但不能表明说明了施工章程的具体内容，某保险公司亦未提供签订协议时明确告知的施工章程具体内容，某保险公司庭审中自认对施工章程内容没有说明，并且安陆市建设工程安全监督管理站对胡**高处坠楼事件之直接原因亦未明确表述认定为系违反或不符合施工章程所致，施工人胡**仅是未系好安全带。某保险公司辩称胡**施工过程中不符合施工章程无事实依据，对该抗辩意见依法不予采纳。同时，投保单是投保人**建筑公司填好后通过代**传给蒋**，刘**、代**的证言相互印证，能够证明保险人某保险公司对免除保险人责任条款实际上未进行说明，故不能以此证明某保险公司对该免除保险人责任条款履行了明确说明义务，该条款不发生效力，故某保险公司应当承担赔偿保险金责任。某保险公司辩称其在承保和送达保险合同时就合同内容和免责条款多次进行了说明无事实依据，对该抗辩意见依法不予采纳。本案中，按照《某建筑施工人员团体意外伤害保险》约定，意外身故保险金额为50万元，保险事故发生在保险期限内，并且免除保险人责任条款不发生效力，故某保险公司应支付**建筑公司保险金50万元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，遂判决：某健康保险股份有限公司于判决生效之日起十日内给付湖北**恒瑞建筑工程有限公司保险金500000元。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，减半收取计2200元，由某健康保险股份有限公司负担。

二审中，双方当事人均无新证据提交。

二审经审理查明，一审认定事实基本属实，本院予以确认。

本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，某保险公司对免责条款既要进行提示又要进行说明，否则相应条款不产生效力。本案中，某保险公司上诉称**建筑公司在投保时和送达保险合同时，某保险公司就合同内容和免责条款多次进行了说明，**建筑公司在送达回执以签字和盖章的方式明确表示，了解和认同保险合同的全部内容，故某保险公司认为其尽到了明确说明。根据本案查明的事实，在整个投保、承保过程中**建筑公司与某保险公司相关人员都没有见面，都是通过案外人代**办理。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中某保险公司及**建筑公司对是否进行说明义务存在分歧，但某保险公司没有充分证据予以证明其履行了说明义务。故本院对某保险公司上诉称其履行了说明义务的理由不予采信。

案涉《某建筑施工人员团体意外伤害保险》系格式合同，该合同第2.3条第（11）项属于免除保险人责任条款，该条款载明的免责事由“不符合施工章程”不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，保险条款约定的“施工章程”的概念和内容未具体明确，某保险公司没有提交相应的证据证明其对“施工章程”进行了明确具体的说明和解释。根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”一审法院作出有利于被保险人和受益人的解释符合法律规定，故某保险公司称本案事故属保险免责范围的上诉理由亦不成立。

综上所述，上诉人某健康保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2800元，由某健康保险股份有限公司负担。

本判决为终审判决。