一、基本案情

患者王某某，老年男性，吉林舒兰人，因“受凉、发热”于2014年2月18日就诊于当地某三甲医院，住院期间因病重加重，经救治无效死亡。患方家属认为院方存在医疗过错，是导致患者死亡的直接原因，因而提起诉讼，要求经济赔偿。人民法院委托鉴定机构进行医疗过错鉴定，但患方家属坚持认为院方提供的住院病历存在记录造假，后鉴定机构经审查也认定住院病历存在多处不真实、不完整记录，并向人民法院发出《终止鉴定函》。人民法院则据此推定院方存在医疗过错，判决承担全部赔偿责任。随后，当地卫生局根据人民法院生效判决，认定院方涉事医生存在伪造病历等行为，对其作出吊销执业医师证的行政处罚决定。

二、律师观点

以下内容是代理律师在接受院方委托，向吉林省高院、吉林市检察院申请再审和民事审判检察监督中提出的代理意见，仅供广大医患参考。

（一）一审、二审判决仅根据病历有不真实之处的鉴定意见，就推定全部诊疗行为都存在过错，继而推定存在全部因果关系，忽视了民事诉讼对证据关联性的要求，属于事实认定不清。

1、在一审判决书第17页第一段第8行中，记载“被告医院提供的病历有不真实之处，其诊疗行为违反卫生管理法律和行政法规，应直接推定被告医院为患者进行诊疗的行为存在过错，对患者的死亡承担赔偿责任”。根据上述内容，一审法院只是根据被告提供的病历有不真实之处，就推定全部诊疗行为都存在过错，并在此基础上判决对患者死亡承担赔偿责任是没有事实和法律依据的。《侵权责任法》第五十八条只规定，人民法院可以推定与不真实病历相关诊疗行为存在过错，并没有规定可以推定全部诊疗行为都存在过错，更没有规定可以同时推定因果关系和参与度。病历一经发现存在不真实之处，不论原因，不论关联性，即行“全盘否定”的做法，有违立法本意，也有违公平原则。

2、在二审判决书第16页第一段第4行，写到“本院认为，根据众所周知事实和日常生活经验法则，根据不真实或伪造的鉴定材料无法得出准确的鉴定结论，本案鉴定材料不真实或系伪造的责任在于院方，应由其承担相应的不利后果，故本院对院方在二审审理过程中提出的重新鉴定申请亦不予准许”。代理律师认为，根据不真实的鉴定材料，无法得到与该部分鉴定材料相关的诊疗行为的准确鉴定意见，才是常识。而仅仅因为在鉴定材料中存在个别不真实之处，就由此来否定全部鉴定材料的真实性，认为根据其他部分鉴定材料，也无法得出准确鉴定意见，就绝不是常识。

3、需要强调的是，病历不真实之处形成时间是2014年2月20日，而患者死亡时间是3月20日，间隔1个月之久。患者在住院期间中也曾出现过病情好转的情况。而存在不真实之处的病程记录和上级医院医生会诊，所对应的相关诊疗行为均是针对患者抗感染方面的诊断和治疗，但患者一个月之后的真实死亡原因却是突发急性心肌梗塞，继发心源性休克、呼吸衰竭，最终导致死亡。众所周知，急性心梗是中、老年人群常见疾病，在临床上死亡率极高。从时间间隔和病情进展上分析，病历不真实之处与患者死亡之间并不存在必然联系。

4、根据医学常识，与突发急性心梗导致患者死亡最为密切相关的诊疗行为，是患者发生急性心梗前后一段时间内的诊疗和抢救行为，这些相关诊疗行为是否存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系以及参与度大小，才是急需要通过进行司法鉴定来认定的，才是确定本案责任的关键事实。针对这部分诊疗行为的鉴定意见，才是与本案争议事实具有密切关联性的证据。

5、鉴定意见也从另一个角度表明，患者突发心梗前后相关病历资料，并未发现不真实和不完整之处，也就是说该关键部分病历材料是真实的、完整的，是完全可以做为鉴定材料使用的，鉴定机构通过对相关病历材料进行分析，是可以认定与患者突发心梗相关的诊疗行为是否存在过错，也是可以进一步明确因果关系和参与度大小的。

（二）二审判决认定医务人员伪造病历资料属于事实认定不清。

1、在二审判决书第16页第三段中，写到“。。。特别是伪造病历资料的行为有悖职业道德，不可接受且应予谴责及惩戒、制裁。”二审人民法院毫无根据的直接认定院方医务人员存在伪造病历的行为，而这是在一审判决书中都未曾被认定的事实。而且，二审判决书在本页第一段中，还曾有过“本案鉴定材料不真实或系伪造的责任在于院方”的表述，如此上下意思自相矛盾，将不真实等同于伪造，让院方无法接受。

2、在鉴定意见和一审判决书中，都只是认定病历中存在不真实、不完整之处，并没有明确这种不真实、不完整形成的具体原因，究竟是由于医务人员蓄意，还是工作中存在的疏忽。二审判决甚至继续表示，因院方存在违规和有悖职业道德的行为，即使本案可以进行鉴定，“亦酌定加重院方的赔偿比例责任”。如此毫无根据的指责也让院方无法接受。

3、在院方提供的患者住院病历，2014年2月20日9时的主治医师查房记录，第2段第5行中，写到“目前有感染征象血常规：白细胞（血）6.5 ×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.4%↑。”该记录与患者2014年2月19日的报告单相符，是客观真实的。但是，因医生书写时的疏忽，在同一天病程记录中，误将患者在此前住院的，2013年3月30日血常规报告中“白细胞（血）20.7 ×10⁹/L↑”写在诊断依据中。试问，如果医生存在蓄意伪造行为，那为什么在同一天病程记录中，两次记载白细胞数值中还有一次写的是正确的？为什么没有都伪造？这不符合常理。

4、事实是，因为该院目前使用的电子病历系统，医生在书写病历时，电脑屏幕可以同步显示该名患者过去的检查结果，以便于医生参考，但这也是医生在书写时发生笔误的主因。即便病程记录中存在笔误，但患者的血常规检查报告单仍保存于病历中，不可能伪造。因此，病历出现的“白细胞（血）20.7 ×10⁹/L↑”的记录是医生使用电子病历书写系统的工作失误，绝不是原告所说的子虚乌有，更不能说是医生的严重渎职行为。

5、如二审判决书中所述，医生职业固然神圣，职责重大，但是医务人员也是人，在工作中也不可避免会存在一定的疏忽。医学病历资料往往繁杂、冗长，医务人员在繁忙的工作中书写病历也很可能会出现一些疏忽和笔误。针对这些问题，卫生部在2010年《病历书写基本规范》第七条中，也规定了病历书写中出现错字时的补正方法。因此，不能草率的认为病历中出现的个别错误或者不真实之处，就是医务人员蓄意伪造病历的行为。

试想，如果一经发现病历中存在笔误，不论原因，就认定不真实，就认定伪造，就全盘否定后续进行的全部诊疗行为。如果这种错误观念蔓延开来，只会导致医务人员将大量工作精力不是放在治病救人上，而是终日检查病历书写，来防止可能出现笔误，如此最终受损害的还是广大患者的合法权益。

6、市卫生局根据本案二审判决书中，认定院方存在伪造医学文书行为的错误事实，于2016年8月11日对涉案医生做出了吊销医师执业证书的行政处罚决定。该处罚决定对该医生的职业生涯造成了严重影响和沉重的精神打击。因本案判决至今未予纠正，该处罚决定仍然在执行中。

（三）一审、二审判决认定因病历存在不真实、不完整，导致鉴定不能属于事实认定不清。

1、在一审判决书第17页第一段第4行中，记载“被告申请继续鉴定，原告明确表示不同意鉴定，也不配合鉴定，导致鉴定不能”。根据上述内容可知，原告对继续鉴定的不同意、不配合，才是导致鉴定不能的主要原因，理应由原告承担举证不能的不利法律后果。

2、鉴定机构仅以病历中存在不真实、不完整之处为由就终止鉴定，是极为草率和不负责任的行为。是鉴定机构不能，还是鉴定真的不能？是个别鉴定机构明哲保身，规避风险，还是鉴定技术上的绝对不能？人民法院仅以一家鉴定机构终止鉴定为由，就直接认定为鉴定不能，对院方也是极为不公正的。

3、对于重大、疑难的医疗纠纷案件，由人民法院委托北京、上海等省外发达地区的鉴定机构进行鉴定，在如今的司法实践中已经是十分普遍通行的做法。为了保证本案鉴定客观、准确，保障人民法院公正判决，院方依法申请人民法院委托业务经验更丰富和鉴定技术水平更高的省外鉴定机构进行鉴定的要求是可行的，也是合理的。因此，一审、二审法院对被告申请继续进行鉴定的请求不予准许的决定是错误的，也是对被告诉讼权利的侵害。

4、根据侵权责任法规定，医疗损害责任的归责原则通常为一般过错原则，由患方就医疗过错、损害后果及其因果关系承担举证责任。既然人民法院推定与不真实病历相关的诊疗行为存在过错，那么相关过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及参与度大小，仍然应当继续通过司法鉴定来进行确认，而不能直接推定。而院方其他诊疗行为是否存在过错，以及与与患者死亡之间是否存在因果关系以及参与度大小，也应当通过司法鉴定来进行确认，患方就此仍然应当承担相应的举证责任。

5、另外，二审判决书在本段中，写到“故本院对院方在二审审理过程中提出的重新鉴定申请亦不予准许”，该表述是错误的。鉴定机构系终止鉴定，针对诊疗过错、因果关系和参与度的鉴定实际从未进行。因此，院方在一审、二审中向人民法院提出的要求是继续进行鉴定，而不是重新鉴定。

三、法院判决

本案因鉴定机构认定院方提供的住院病历存在不真实、不完整之处而终止鉴定，退回卷宗。人民法院则据此推定院方存在医疗过错，并判决院方承担全部赔偿责任。随后，市卫生局根据人民法院生效判决认定院方医生存在伪造病历的事实，对涉案医生作出吊销执业医师证的行政处罚决定。该医生不服行政处罚决定，对市卫生局提起行政诉讼，但一、二审均败诉。院方因不服人民法院生效判决，先后向省高院申请再审，向市检察院申请检察监督，但均未获支持。

四、办案总结

在医疗损害责任纠纷诉讼中，进行医疗过错及因果关系、参与度的司法鉴定是案件判决的关键。但司法鉴定意见要求必须基于真实、完整的病历资料作出认定。本案中，院方医生由于在工作中的疏忽，在病历记录时出现错误，被鉴定机构认定为病历资料不真实、不完整，继而终止鉴定，最终导致在诉讼中被推定存在医疗过错，并承担全部赔偿责任。而涉案医生也因此被认定为蓄意伪造病历资料而受到卫生行政部门吊销执业医疗证的严厉处罚。本案教训深刻，律师提醒广大医务人员，在临床工作中应当高度重视病历书写，并落实逐级病历质量监控制度，尽可能避免出现类似记录错误。否则，即便是不经意间出现的笔误，也有可能在诉讼中被认定为蓄意伪造病历行为，从而导致严重后果。