附件：
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申 请 人：罗xxx
受伤害职工：罗再连
申请人与受伤害职工关系：本人
职工个人社会保险编号：
填表日期： 年 月 日
职工姓名 | 罗xxx | 性别 | 女 | 出生日期 | 1968年11月4日 | |
身份证号码 | 联系电话 | 18040316656 | ||||
家庭地址 | 邮政编码 | 657300 | ||||
工作单位 | 联系电话 | |||||
单位地址 | 成 | 邮政编码 | 611745 | |||
职业、工种或 工作岗位 | 锯木工人 | 参加工作 时间 | 2009年9月 | |||
事故时间、地点及主要原因 | 2015年7月8日下午， | 诊断时间 | 2015年5月28日 | |||
受伤害部位 | 1、右手食中指血管神经肌腱损伤；2、右手食中指骨骨折。 | 职业病名称 | ||||
接触职业病 危害岗位 | 接触职业病 危害时间 | |||||
受伤害经过简述（可附页） | 我叫罗xxx，2009年9月份我到郫县xxxx工厂工作至今，工作内容是锯木，工作地点在加工厂，工作时间是早5:30到晚5:30，工厂停电就休息，平时不休息。2015年7月8日下午，我在锯木过程被电锯锯伤右手食中指，同日到成都军区机关医院住院治疗，2015年7月25日出院。经诊断为：1、右手食中指血管神经肌腱损伤；2、右手食中指骨骨折。 | |||||
申请事项： 申请工伤认定 申请人签字： 年 月 日 | ||||||
用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 | ||||||
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 | 经办人签字： 年 月 日 | |||||
负责人签字：
（公章） 年 月 日 | ||||||
备注： | ||||||
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份
