浅析医疗损害责任纠纷中病历
真实性、完整性的审查
医疗损害责任纠纷案件随着公民法治意识的增强，日渐增多。我国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷与预防处理条历》及2017年3月27日最高院颁布的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用若干法律问题的解释》都对如何处理医疗纠纷案件提供了法律依据，但是在对于医患双方争议较大的病历的真实性、完整性存在较大的分歧，解决途径狭窄，无法达到客观、公正，本文拟对目前我国医患纠纷处理中病历审查的主体及相关规定作简要分析。
一、关于审查病历完整性、真实性的规定。
患者在医院就医，就专业性来说，处于弱势，一旦产生纠纷，病历一直保存在医院，难免会存在被篡改、隐匿，如何保障患者的权利，我国《侵权责任法》第五十八条规定 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。国务院《医疗纠纷预防和处理条历》第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。上述法律、行政法规都对病历被伪造、篡改或者隐匿的民事赔偿责任及行政处罚责任做了明确的规定。
1、患者对病历“真实性、完整性”的质疑，如何举证。依据我国《民事诉讼法》及《证据规则》的规定，患者负有证明病历存在“虚假、不完整”的职责，但是不能仅仅因为院方更改了非关键的部分，或者手术医生签名不符，就确定院方病历存在篡改，需要由第三方综合评定被改动的病历是否直接而影响到了病程的发展和变化：
2、以鉴代审和“虚假”医疗技术鉴定与病历的真实性和完整性之间的关系。
以鉴代审是法院法官未履行其法定职责，先行组织双方当事人举证、质证，根据具体情况进行审查，并由审理该案件的法官来判断；法院法官未履行其法定职责，先行组织双方当事人举证、质证，使案件事实查明在法庭、诉辩意见发表在法庭、裁判理由形成在法庭，是法院法官以鉴代审不作为的具体表现。对病历的真实性提出异议，实际上应当视为当事人提出的一种新主张，按照谁主张谁举证的原则，理应由异议者进行说明和举证证明；当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的医疗机构进行解释说明。
二、对病历“真实性、完整性”的“举证”患方应从以下几个方面入手：
1、依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条：有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：
(一)当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的；
(二)提供的材料不真实的；
(三)拒绝缴纳鉴定费的；
(四)卫生部规定的其他情形。
《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条：医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
(一)双方当事人的基本情况及要求；
(二)当事人提交的材料和医学会的调查材料；
(三)对鉴定过程的说明；
(四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；
(五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；
(六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
(七)医疗事故等级；
(八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。
医疗机构及其医务人员有“医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和规范”的记录及有违反诊疗护理规范、常规的记录，就是过错。
2、一个医疗行为的发生，医生、护士、检验等人的记录必须符合多项重合性原则，即：形成关联性；病历资料的缺失及违反部门规章制度和违反诊疗《指南》、护理规范的记录，造成病历记录不能符合多项重合性原则，证实其不能形成关联性。不能形成关联性，必然造成“病历资料不真实、不完整、不充分；医学会、司法鉴定机构应中止组织医疗事故技术鉴定或者司法鉴定；有时《司法鉴定意见》和《医疗事故技术鉴定鉴定意见》两个鉴定意见可能互相映证也可能互相矛盾；关键性矛盾就表明其中一个“鉴定意见”是“虚假”鉴定意见，医疗事故鉴定、司法鉴定的关键前提是双方认可向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料；并对鉴定材料的真实性、合法性负责。尽管法院指定的司法鉴定，如果有任何一方对鉴定材料的真实性、合法性不认可，应有理由和法律依据；依法规司法鉴定机构应当退鉴；強行鉴定就是“虚假”的鉴定意见。《司法鉴定程序通则》第十三条：委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料；并对鉴定材料的真实性、合法性负责。医疗机构是病历资料的制作、保存和控制人，据此，鉴定材料的真实性和合法性由医疗机构负责。《司法鉴定程序通则》第十四条：司法鉴定机构收到委托，应当对委托的鉴定事项进行审查，对属于本机构司法鉴定业务范围，委托鉴定事项的用途及鉴定要求合法，提供的鉴定材料真实、完整、充分的鉴定委托，应当予以受理。对提供的鉴定材料不完整、不充分的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；委托人补充齐全的，可以受理。病历资料是不可能通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法就能使“不真实、不完整、不充分”有缺失的鉴定鉴材变为“真实、完整、充分”的鉴定鉴材。
案件的重要证据是病历，但有的病历多达上千页，且多为医生手写，大量使用医学专业术语，因法官不具备医学专业知识，须医院进行详细说明，或求助专业人士，导致证据认定难。当事人一般对病历真实性、完整性争议较大，因此大都需要进行笔迹和书写时间鉴定。在进行首次鉴定后，若一方当事人不满意或者存疑，通常会申请再次鉴定。有些案件需要同时进行医疗过错鉴定和医疗事故鉴定，部分还需调取输血记录等，导致案件审理周期较长。同时，由于医疗纠纷案件所涉医疗事故后果大都较为严重，双方当事人对立情绪明显，且患者家属参加诉讼时往往情绪激动，甚至不配合法院工作，导致矛盾化解难，案件审理进展缓慢。
此外，对该类案件进行鉴定往往会出现鉴定机构不同，鉴定结论各异的问题，原因是医疗事故鉴定主体有权利、没义务，医学会鉴定专家一般不能按照证据规则要求出庭接受询问。而且，医疗纠纷中因果关系鉴定是医学专家或者法医学专家根据双方提供的材料，结合自身知识作出判断，且判断没有统一标准。
三、病历真实性、完整性审查的主体。
病历缺失或者篡改，侵害了患者对案件事实的知情权，干扰了司法裁判者对案件是非曲折的准确判断，依据我国《侵权责任法》第五十八条规定，直接推定医院存在完全过错，并承担患方的全部损失；国务院《医疗纠纷预防和处理条历》第四十五条也明确了篡改、伪造病历的严重法律后果，从国务院《医疗纠纷预防和处理条历》第四十五条规定，审查主体应当为县级以上卫生行政主管部门，但是在诉讼中，人民法院对于一方提到病历完整性、真实性审查交由县级卫生行政主管部门往往没有相关的规定，造成法律的空白，那么在诉讼中，法官会对病历真实性、完整性征求双方当事人的意见，如果一方对病历不予确认，那么鉴定便无法启动，需要由法官作为审查主体来确认病历的真实性和完整性。文字性的改动可以通过文检来确认，对于其他较为晦涩、拗口的医学专业术语、深奥的医学专业知识，法官可能就无能为力，最后只能以质疑一方不配合做鉴定，作出不利裁决，对于病历的完整性和真实性无法做出正确的判断。所以患者一方对病历完整性、真实性进行质疑，应向法院提出申请委托第三方专业机构对病历的“完整性、真实性”进行评定，排除这个障碍后，才能继续后续的鉴定工作。
四、审查病历真实性、完整性的主要内容。
1、完整性审查，是指鉴定人对病历资料是否完整的审查，如会诊是否有会诊记录、手术是否有术前讨论记录、疑难病历和死亡病历是否有相关讨论记录及病程记录与医嘱是否相对应、医嘱与检查报告单是否对应、诊断与诊疗是否对应等等。依据《条历》第八条规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定，书写并妥善保管病历资料”，所以医疗机构有保证资料完整性的义务，如果医疗机构的病历不完整，则承担相应不利的后果；
2、真实性的审查，是指鉴定人对病历资料的形式和内容是否真实的审查。形式上的真实性是指病历资料作为证据载体是真实的，并非是添加、涂改。根据《书写规范》的规定，病历的涂改可分为正常修改和违规涂改。如果属正常修改的，则患者应当配合进行鉴定。如果经证明是医疗机构违规涂改的，并且涂改导致鉴定无法进行的，则由医疗机构承担不利责任。内容上的真实性是指病历资料的内容真实地反映整个整个医疗诊治过程，根据《书写规范》的规定“病历书写应当客观、证实、准确、及时、完整”如果医疗机构不如实提交病历资料，应当承担不利后果。
综上，对病历资料完整性与真实性的正确判断，是处理医疗纠纷案件最重要的抓手。作为法律人，重视医疗机构提供的病历完整性及真实性的审查，对于正确处理医疗纠纷案件至关重要。
